Medicare Surprise: قیمت‌های طرح دارویی که در طول ثبت‌نام آزاد اعلام می‌شود، می‌تواند ظرف یک ماه افزایش یابد


چیزی عجیب بین زمانی که لیندا گریفیث برای یک طرح جدید داروی نسخه‌ای مدیکر در طول دوره ثبت نام پاییز گذشته ثبت نام کرد و زمانی که او سعی کرد اولین نسخه خود را در ژانویه پر کند، اتفاق افتاد.

او یک طرح دارویی Humana را برای قیمت‌های پایین آن، با کمک نماینده بیمه قدیمی‌اش و Medicare’s Plan Finder، یک ابزار قیمت‌گذاری آنلاین برای مقایسه مجموعه‌ای از گزینه‌ها انتخاب کرد. اما به جای 70.09 دلاری که او انتظار داشت برای دکستروآمفتامین خود که برای درمان اختلال کمبود توجه/بیش فعالی استفاده می‌کرد، بپردازد، داروسازش به او گفت که او 275.90 دلار بدهکار است.

گریفیث، 73 ساله، حسابدار بازنشسته شرکت ساختمانی که در شهر ویورویل در کالیفرنیای شمالی زندگی می کند، گفت: “من آن را انتخاب نکردم زیرا فکر می کردم چیزی اشتباه است.”

او گفت: «از نظر من، وقتی یک طرح را خریداری می‌کنید، یک قرارداد ضمنی دارید. من می گویم که حق بیمه را به موقع برای این طرح پرداخت خواهم کرد. و آنها مطمئن خواهند شد که من دارو را برای مقدار مشخصی دریافت می کنم.”

اما اغلب اینطور کار نمی کند. سه هفته پس از پایان دوره ثبت نام طرح دارویی مدیکر در 7 دسامبر، طرح های بیمه می توانند مبلغی را که برای داروها از اعضا دریافت می کنند تغییر دهند – و آنها می توانند این کار را مکررا انجام دهند. هزینه نسخه از جیب گریفیث هر ماه متفاوت بوده است و تا ماه مارس، او قبلاً 433 دلار بیشتر از آنچه که انتظار داشت پرداخت کرده است.

تحلیل اخیر AARP، که در حال لابی کردن کنگره برای تصویب قانونی برای کنترل قیمت دارو است، قیمت های فهرست داروسازان را بین پایان دسامبر 2021 – کمی پس از مهلت ثبت نام در 7 دسامبر – و پایان ژانویه 2022 مقایسه کرد. یک ماه پس از شروع طرح های دارویی جدید مدیکر. محققان دریافتند که لیست قیمت‌های ۷۵ داروی با نام تجاری که اغلب برای ذینفعان Medicare تجویز می‌شوند تا ۸ درصد افزایش یافته است.

مقامات مدیکر اذعان دارند که قیمت‌های تولیدکنندگان و هزینه‌های پرداخت شده توسط بیمه‌گر ممکن است در نوسان باشد. وب سایت Medicare هشدار می دهد: “طرح شما ممکن است پرداخت مشترک یا بیمه مشترکی را که برای یک داروی خاص می پردازید، زمانی که سازنده قیمت آن را افزایش می دهد، یا زمانی که طرحی شروع به ارائه یک شکل عمومی از یک دارو می کند، افزایش دهد.”

فرد ریکاردی، رئیس مرکز حقوق مدیکر، که به سالمندان کمک می کند به مزایای مدیکر دسترسی داشته باشند، گفت: اما مهم نیست که قیمت ها چقدر بالا می روند، اکثر اعضای طرح نمی توانند پس از 1 ژانویه به طرح های ارزان تر تغییر کنند.

Stacie Dusetzina، دانشیار سیاست سلامت در دانشگاه Vanderbilt و عضو کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر، گفت که تولیدکنندگان دارو معمولاً لیست قیمت داروها را در ژانویه و گهگاه در ماه جولای تغییر می دهند، “اما می توانند قیمت ها را بیشتر افزایش دهند.” این برای هر بیمه نامه درمانی، نه فقط برنامه های دارویی مدیکر، صادق است.

مانند قیمت برچسب خودرو، فهرست قیمت دارو نقطه شروع مذاکره در مورد تخفیف است – در این مورد، بین بیمه‌گران یا مدیران سود داروخانه آنها و تولیدکنندگان دارو. او گفت که اگر لیست قیمت بالا برود، مبلغی که عضو طرح می پردازد نیز ممکن است افزایش یابد.

او گفت، تخفیف‌هایی که بیمه‌گران یا مدیران مزایای داروخانه‌شان دریافت می‌کنند «معمولاً به قیمت‌های پایین‌تر در پیشخوان داروخانه تبدیل نمی‌شوند». در عوض، این پس‌اندازها برای کاهش حق بیمه یا کاهش رشد حق بیمه برای همه ذینفعان استفاده می‌شود.»

مزایای داروهای تجویزی مدیکر، که در سال 2006 آغاز شد، قرار بود از پر کردن یک نسخه غافلگیرکننده شود. اما به گفته مدافعان، حتی زمانی که افراد مسن دارای پوشش بیمه ای برای مواد مخدر هستند، بسیاری هنوز نمی توانند آنها را بپردازند.

ریکاردی می‌گوید: «ما مرتباً از افرادی می‌شنویم که وقتی نه تنها هزینه کامل دارو را می‌بینند، بلکه به اشتراک هزینه‌های آن‌ها را می‌بینند، فقط شوک برچسب مطلق می‌بینند.

پتانسیل شگفتی در حال افزایش است. بیمه‌گران بیشتری پرداخت‌های مشترک را حذف کرده‌اند – مقدار دلاری تعیین شده برای یک نسخه – و در عوض درصدی از قیمت دارو یا بیمه مشترک را از اعضا دریافت می‌کنند. Chiquita Brooks-LaSure، مقام ارشد مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، در مصاحبه اخیر با KHN گفت. مزایای دارو به گونه ای طراحی شده است که به بیمه گذاران “انعطاف پذیری” برای ایجاد چنین تغییراتی بدهد. او گفت: «و این یکی از دلایلی است که ما از کنگره می‌خواهیم به ما اختیار مذاکره در مورد قیمت دارو را بدهد.

CMS همچنین به دنبال راه هایی برای مقرون به صرفه تر کردن داروها بدون انتظار برای کنگره است. دکتر مینا سشمانی، معاون مدیر CMS و مدیر مرکز مدیکر که در طول مصاحبه به بروکس لاسور ملحق شد، گفت: “ما همیشه در تلاشیم تا در نظر بگیریم که کجا منطقی است که بتوانیم به افراد اجازه تغییر برنامه ها را بدهیم.”

در 22 آوریل، CMS پیشنهادی را برای ساده کردن دسترسی به برنامه پس انداز مدیکر ارائه کرد، که به 10 میلیون ثبت نام کننده کم درآمد کمک می کند حق بیمه مدیکر را پرداخت کنند و اشتراک هزینه را کاهش دهند. ثبت نام کنندگان همچنین پوشش دارویی با حق بیمه کاهش یافته و هزینه های خارج از جیب دریافت می کنند.

یارانه ها تفاوت ایجاد می کند. بر اساس مطالعه ای که Dusetzina در ماه آوریل برای امور بهداشتی و درمانی انجام داد، ذینفعان کم درآمدی که برنامه های پوشش دارویی جداگانه دارند و یارانه دریافت می کنند، تقریباً دو برابر بیشتر از افرادی که کمک مالی ندارند، داروهای خود را مصرف می کنند.

هنگامی که CMS برنامه‌هایی را برای فروش به ذینفعان تأیید می‌کند، تنها بخشی از قیمت‌گذاری دارو که تأیید می‌کند، مقدار اشتراک هزینه – یا ردیف – است که برای هر دارو اعمال می‌شود. برخی از طرح ها دارای شش سطح دارویی هستند.

علاوه بر رده دارو، هزینه پرداختی بیماران می‌تواند به داروخانه، فرانشیز، پرداخت مشترک یا بیمه مشترک آنها نیز بستگی داشته باشد – و اینکه آیا آنها بیمه خود را رها کرده و پول نقد پرداخت می‌کنند یا خیر.

پس از اینکه لیندا گریفیث بدون داروهای خود داروخانه را ترک کرد، یک هفته با برنامه دارویی، داروخانه، تامین اجتماعی و مدیکر خود تماس تلفنی گرفت اما هنوز نمی‌توانست بفهمد که چرا هزینه آنقدر بالاست. او گفت: “در نهایت مجبور شدم تسلیم شوم و آن را بپردازم زیرا به داروها نیاز دارم – بدون آنها نمی توانم کار کنم.”

اما او تسلیم نشد. او برای کاهش ردیف به شرکت بیمه خود مراجعه کرد که رد شد. این طرح علیرغم کمک پم اسمیت، مدیر برنامه پنج شهرستان کالیفرنیا که توسط برنامه مشاوره و حمایت از بیمه سلامت ارائه می شود، دو درخواست دیگر را برای تعدیل قیمت رد کرد. آنها اکنون مستقیماً به CMS مراجعه می کنند.

لیزا دیموند، سخنگوی هومانا، گفت: «برای ما مهم است که با اعضایمان که در مورد هزینه‌های غیرمجاز بالاتر از حد انتظار اعضا سؤال دارند، کار کنیم. او به دلیل قوانین حفظ حریم خصوصی نمی توانست در مورد وضعیت گریفیث اظهار نظر کند.

با این حال، گریفیث گفت که با یکی از مدیران شرکت هومانا تماس گرفته است که گفته است این شرکت از رسانه ها استعلام دریافت کرده است. گریفیث گفت، بعد از اینکه آنها در مورد مشکل صحبت کردند، زن به او گفت: [Medicare] Plan Finder یک منبع خارجی است و بنابراین اطلاعات قابل اعتمادی نیست، اما به گریفیث اطمینان داد که متوجه خواهد شد که اطلاعات Plan Finder از کجا آمده است.

او نیازی به جستجوی دور ندارد: CMS از بیمه‌گران می‌خواهد که قیمت‌های خود را هر دو هفته یکبار به‌روزرسانی کنند.

گریفیث گفت: «من می‌خواهم پولم را پس بدهم و می‌خواهم مبلغی را که توافق کرده‌ام برای دارو بپردازم، از من دریافت کنند.» “من فکر می کنم این باید اصلاح شود زیرا افراد دیگر فریب خواهند خورد.”