تیجنگ صلیبی پرداخت مبتنی بر ارزش اکنون دو دهه از عمرش می گذرد. اما علیرغم دهها میلیارد دلار – شاید صدها میلیارد – که برای این برنامه ها هزینه شده است، آنها کمک چندانی به بهبود سلامت آمریکایی ها یا کاهش هزینه های مراقبت های بهداشتی نکرده اند. زمان آن فرا رسیده است که طرفداران مراقبت مبتنی بر ارزش این برنامه ها را متوقف کنند تا زمانی که به این سوال پاسخ دهند: “چرا اکثریت قریب به اتفاق آزمایش های پرداخت مبتنی بر ارزش در بهبود ارزش شکست خورده اند؟”
طرفداران مراقبت مبتنی بر ارزش قصد انجام این کار را ندارند. اگرچه برخی از رهبران جنبش مایلند اعتراف کنند که برای تمام پول و زمان صرف شده در سازمان های مراقبت پاسخگو و نهادهای مبتنی بر ارزش، چیزی برای نشان دادن ندارند، هیچ یک حاضر به پایان دادن به آزمایش مداوم با طرح ها نشده است. که به وضوح شکست خورده اند.
مفهوم پرداخت مبتنی بر ارزش در طول دهه 2000 در میان سیاستگذاران و تحلیلگران سلامت ایالات متحده رایج شد. در مجموع به مداخلاتی اشاره دارد که به پزشکان و بیمارستان‌ها مشوق‌های مالی ارائه می‌دهد که در تئوری، آنها را وادار می‌کند تا هر دو مؤلفه ارزش مراقبت‌های بهداشتی – هزینه و کیفیت – را بدون ایجاد خصومت برانگیخته‌شده توسط شرکت‌های بیمه مراقبت‌های مدیریت شده در طی واکنش‌های متقابل HMO در اواخر سال، بهبود بخشند. دهه 1990
تبلیغات
برجسته ترین و متداول ترین روش های پرداخت مبتنی بر ارزش – سازمان مراقبت پاسخگو و خانه پزشکی – بر پزشکان مراقبت های اولیه تمرکز دارند. ACO گروهی از پزشکان و بیمارستان‌ها است که توسط یک برنامه بیمه عمومی (مانند مدیکر) یا یک شرکت بیمه برای هزینه و کیفیت خدمات پزشکی ارائه شده به یک جمعیت معین «مسئول می‌شوند». خانه پزشکی مشابه است، اما فقط از پزشکان مراقبت های اولیه تشکیل شده است. ذینفعان و دارندگان بیمه نامه مدیکر در ACO ها و خانه های پزشکی ثبت نام نمی کنند. در عوض، بر اساس این که کدام پزشک مراقبت اولیه را در یک دوره «نگاه به گذشته» که معمولاً دو سال طول می‌کشد، به آنها اختصاص داده می‌شوند.
صفحات مجلات خط مشی پزشکی و سلامت کشور و وبلاگ‌های مراقبت‌های بهداشتی مملو از فراخوان‌هایی برای افزایش دو برابری ACO است که تا حد زیادی بزرگترین و جامع‌ترین تکرار از اصلاحات پرداخت مبتنی بر ارزش هستند. مراکز خدمات مدیکر و مدیکر، تأثیرگذارترین و تهاجمی‌ترین حامی این برنامه‌ها در کشور، در سال 2021 اعلام کرد که تلاش‌های خود را برای سوق دادن ذینفعان مدیکر به سازمان‌های مراقبتی پاسخگو مضاعف خواهد کرد.
تبلیغات
دستور کار اجلاس ملی تحول مراقبت های اولیه، کنفرانسی چهار روزه که این هفته با حضور شناخته شده ترین مبشران مراقبت مبتنی بر ارزش کشور برگزار می شود، نشان می دهد که این جشنی از سازمان های مراقبت پاسخگو خواهد بود، نه بررسی چرایی شکست آنها.
آزمایش با روش های مبتنی بر ارزش، به ویژه ACO ها، پس از سال 2010، زمانی که قانون مراقبت مقرون به صرفه به تصویب رسید، به سرعت شتاب گرفت. این قانون به CMS اجازه می‌دهد همه نوع طرح‌های پرداخت مبتنی بر ارزش را در برنامه سنتی Medicare (بخش غیر Medicare-Advantage مدیکر) درج کند. همچنین آژانسی در CMS ایجاد کرد، مرکز نوآوری مدیکر و مدیکید، تا آزمایش‌هایی را برای آزمایش مفروضات حامیان پرداخت مبتنی بر ارزش انجام دهد. قانون مراقبت مقرون به صرفه همچنین به وزارت بهداشت و خدمات انسانی، که بر Medicare و Medicaid نظارت می‌کند، اجازه داد تا هر یک از این آزمایش‌ها را که هزینه‌ها را بدون آسیب رساندن به کیفیت کاهش می‌دهند یا کیفیت را بدون افزایش هزینه‌ها افزایش می‌دهند، «گواهی» – به معنای گسترش و دائمی کردن – کنند.
مرکز نوآوری مدیکر و مدیکید آزمایش هایی را با بیش از 50 مدل پرداخت مبتنی بر ارزش انجام داده است. برد اسمیت، مدیر سابق CMMI، سال گذشته در مجله پزشکی نیوانگلند گزارش داد که تنها پنج مدل از 54 مدل هزینه های مدیکر را کاهش داده اند. “[T]اسمیت نوشت، اکثر مدل‌های مرکز پول پس‌انداز نکرده‌اند و چندین میلیارد دلار از دست داده‌اند. به طور مشابه، اکثر مدل ها بهبود قابل توجهی را در کیفیت نشان نمی دهند.
جانشین اسمیت، الیزابت فاولر، ارزیابی اسمیت را در مصاحبه ای در ژانویه 2021 تایید کرد. اکنون، ده سال بعد، … هیچ گلوله نقره ای وجود ندارد. ما چهار مدل داریم که دارای گواهینامه توسعه هستند…. نمی‌توانم بگویم که آنها متحول‌کننده‌ترین هستند: … خرید مبتنی بر ارزش خانه، Pioneer ACO، اما همچنین برنامه‌های آمبولانس غیر اضطراری مکرر و دیابت».
توصیف فاولر از این چهار برنامه تایید شده به‌عنوان متحول‌کننده‌ترین برنامه‌ها، دست کم گرفتن سال است.
- نمایش مدل خرید مبتنی بر ارزش سلامت خانه، هزینه های مدیکر را با اثرات متفاوت بر کیفیت، 1 درصد کاهش داد.
- برنامه Pioneer ACO، که بیش از چند دهم درصد خالص صرفه جویی نکرد، با نرخ فرسایش شگفت انگیزی مواجه شد: تعداد ACO های شرکت کننده از 32 ACO در ابتدای برنامه در سال 2012 به 9 در زمان پایان برنامه در سال 2016 کاهش یافت. CMS عجله کرد تا برنامه را بر اساس داده های جمع آوری شده در دو سال اول با استفاده از روشی مشکوک تأیید کند.
- نمایش مجوز قبلی آمبولانس غیر اضطراری و برنامه‌های پیشگیری از دیابت، برنامه‌های مبتنی بر ارزش نیستند. برنامه آمبولانس صرفاً استفاده از مجوز قبلی برای خدمات آمبولانس را آزمایش کرد. برنامه پیشگیری از دیابت به سادگی آنچه را که تحقیقات قبلی نشان داده بود تأیید کرد: برای افرادی که در معرض خطر بالای ابتلا به دیابت نوع 2 هستند، تغییر سبک زندگی می تواند از ابتلا به بیماری جلوگیری کند یا آن را به تاخیر بیندازد.
بزرگترین برنامه سازمان مراقبت پاسخگوی CMS، برنامه پس انداز مشترک Medicare، دائمی است و نیازی به تایید ندارد زیرا توسط کنگره از طریق قانون مراقبت مقرون به صرفه ایجاد شده است. همچنین عملکرد ضعیفی داشته است و هزینه خالص مدیکر را تا چند دهم درصد افزایش یا کاهش داده است. همچنین اثرات مختلط و بی اهمیتی بر کیفیت داشته است.
مطالعات نسبتا کمی در مورد آزمایشات بخش خصوصی با سازمان های مراقبت پاسخگو و خانه های پزشکی، روش های پرداخت مبتنی بر ارزش اولیه که توسط بخش خصوصی اتخاذ شده است، تحقیقات متمرکز بر مدیکر را تایید می کند.
توجه به این نکته مهم است که گسترش سازمان‌های مراقبت پاسخگو هزینه‌های اداری را برای ارائه‌دهندگان افزایش داده است و باعث تجمیع بیشتر صنعت مراقبت‌های بهداشتی در حال حاضر بسیار ادغام شده است. ارزیابی نهایی برنامه Pioneer ACO، به عنوان مثال، گزارش داد: «تقریباً سه چهارم پزشکان پایونیر نشان دادند که مشارکت آنها مستلزم افزایش زمان صرف شده برای کارهای اداری، مستندسازی و گزارش‌دهی «تا حدودی» یا «بسیار» بود. گزارشی در سال 2019 در ژورنال Health Affairs «ارتباط واضحی بین ادغام پزشکان و نفوذ ACO در سطح شهرستان پیدا کرد. در شهرستان‌هایی که بیشترین نفوذ ACO را داشتند، کاهش زیادی در تعداد تمرین‌های کوچک و افزایش در تعداد تمرین‌های بزرگ مشاهده شد.
یک تحلیل صادقانه از اینکه چرا پرداخت‌های مبتنی بر ارزش شکست خورده‌اند، باید حداقل این چهار توضیح را در نظر بگیرد:
- تشخیص اشتباه
- هیچ تعریفی از آنچه از ACOها انتظار می رود انجام دهند وجود ندارد
- به جای ثبت نام، باید «اعضای» ACO تعیین شوند
- هیچ مدرکی برای این فرض وجود ندارد که قیمت و کیفیت را می توان به طور دقیق اندازه گیری کرد
تشخیص اشتباه طرفداران ACOs فرض می کنند که مشکل هزینه، چه افزایش هزینه ها برای Medicare یا برای کشور، به دلیل حجم بیش از حد خدمات پزشکی ارائه شده به جای قیمت بیش از حد است (قیمت ضربدر حجم خدمات برابر است با کل هزینه ها)، و این کارمزد است. -روش پرداخت برای خدمات ارائه دهندگان باعث استفاده بیش از حد می شود. مطمئناً، استفاده بیش از حد در سیستم مراقبت بهداشتی ایالات متحده و مدیکر وجود دارد، اما شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این موارد ناشی از روش هزینه برای خدمات است.
بدون تعریف در گزارش ژوئن 2009 خود به کنگره، کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر (MedPAC)، یک آژانس مستقل غیرحزبی از شاخه قانونگذاری که به کنگره ایالات متحده تجزیه و تحلیل و توصیه های سیاستی در مورد برنامه مدیکر ارائه می دهد، توصیه کرد که کنگره سازمان های مراقبتی پاسخگو را در مدیکر وارد کند اما ACOهای “تعریف شده” فقط در این عبارات آرمانی: “ویژگی تعیین کننده ACOها این است که مجموعه ای از پزشکان و بیمارستان ها مسئولیت مشترک کیفیت مراقبت و هزینه مراقبت دریافتی توسط پانل بیماران ACO را می پذیرند.”
“پذیرش مسئولیت” به چه معناست؟ به هر معنی که باشد، هیچ اطلاعاتی در مورد آنچه که «مجموعه پزشکان و بیمارستان‌ها» باید متفاوت انجام دهند، ارائه نمی‌کند. MedPAC این تعریف بی فایده را تقریباً در هر گزارشی به کنگره درباره ACOها از آن زمان تکرار کرده است.
فقدان یک تعریف روشن، دانستن اینکه چه کاری باید انجام دهند را برای ارائه دهندگان بسیار دشوار می کند، و مانع از بحث هوشمندانه در مورد چرایی شکست سازمان های مراقبت پاسخگو می شود. حداقل دو ارزیابی از برنامه های ACO مدیکر در مورد مشکل تعریف مبهم اظهار نظر کرده اند. یک ارزیابی در سال 2012 از نمایش تمرین گروهی پزشکان (آزمایش اولیه مفهوم ACO که نشان داد کار نمی کند) بیان کرد: «این نمایش برای آزمایش مداخلات خاص طراحی نشده بود. بنابراین، سایت‌های شرکت‌کننده استقلال کامل در تعیین استراتژی‌هایی داشتند که مراقبت با کیفیت بالاتر و صرفه‌جویی در هزینه‌ها را فراهم می‌کردند. از آنجایی که این استراتژی‌ها به طور یکسان طراحی، تعریف یا اجرا نشدند، ارزیابی مداخلات را نمی‌توان انجام داد.
به طور مشابه، ارزیابی برنامه Pioneer ACO، که از سال 2012 تا 2016 اجرا شد، گزارش داد: «درمان ACO تحت بررسی مجموعه‌ای از فعالیت‌ها یا مداخلات تجویز شده نیست».
انتساب “اعضای” ACO به جای ثبت نام. برای جلوگیری از تکرار واکنش شدید سازمان‌های نگهداری سلامت، قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه ایجاب می‌کرد که ذینفعان مدیکر «بر اساس استفاده از خدمات مراقبت‌های اولیه» به ACOها منصوب شوند. CMS “استفاده از خدمات مراقبت های اولیه” را با بررسی ادعاهای ثبت شده برای ذینفعان در یک دوره بازنگری اندازه گیری می کند. این روش پر کردن ACOها منجر به نرخ بالای نشت می شود – اصطلاح صنعتی برای افرادی که به سازمان های مراقبت پاسخگو اختصاص داده می شوند و به دنبال مراقبت خارج از شبکه خود هستند. میزان نشتی معمولاً سالانه 30 درصد است. چگونه باید ارائه دهندگان ACO در قبال بیمارانی که هرگز نمی بینند، «پاسخگو» باشند؟
اندازه گیری نادرست “ارزش”. طرفداران سازمان های مراقبت پاسخگو فرض می کنند که CMS و سایر بیمه گران می توانند هزینه و کیفیت ارائه دهندگان و ACO ها را به طور دقیق اندازه گیری کنند، و زمانی که هویج ها و چوب های مالی به این اندازه گیری ها متصل شوند، فقط اتفاقات خوبی رخ خواهد داد.
این فرض یک فانتزی محض است. اندازه‌گیری هزینه و کیفیت بسیار نادرست است – به‌ویژه در سطح هر پزشک – و همیشه اینطور خواهد بود. پاداش‌ها و جریمه‌هایی که به ACOها و ارائه‌دهندگان منفرد داده می‌شود، بیشتر شبیه نویز سفید است تا بازخورد مفید. آنها انگیزه‌هایی برای انکار مراقبت و بازی کردن اندازه‌گیری‌ها با کدگذاری و آموزش به آزمون ایجاد می‌کنند.
سال ها پیش، پست وبلاگ یک شرکت مشاور به شوخی گفت که “ACO” مخفف “فرصت مشاوره شگفت انگیز” است. برای درک حقیقت در این راه حل، کافی است فهرست حامیان مالی و سخنرانان در اجلاس ملی تحول مراقبت های اولیه را مرور کنید. بسیاری از آنها در شرکت‌هایی که نظارت، مالکیت یا مشاوره با سازمان‌های مراقبت پاسخگو و سایر نهادهای پرداخت مبتنی بر ارزش را بر عهده دارند، پست دارند.
فرصت «شگفت‌انگیز» برای پول درآوردن از سیستم مراقبت‌های بهداشتی شکنجه‌شده ایالات متحده در حالی که به ندرت چشم به بیماران می‌اندازد، ممکن است تنها مهم‌ترین دلیلی باشد که باعث می‌شود دولتمردان سیاست‌های بهداشتی علیرغم سوابق رقت‌بار آن، به پذیرش پرداخت‌های مبتنی بر ارزش ادامه دهند.
کیپ سالیوان یکی از اعضای هیئت مشاوره مراقبت های بهداشتی برای همه مینه سوتا است. آنا مالینو یک پزشک بازنشسته اطفال و استاد اطفال در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو است. کی تیلو یک فعال اتحادیه، رئیس کنتاکی‌ها برای مراقبت‌های بهداشتی پرداخت‌کننده مجرد، و هماهنگ‌کننده کمیته همه اتحادیه‌ها برای مراقبت‌های بهداشتی پرداخت‌کننده مجرد است.