نبیمارستان های انتفاعی در ایالات متحده از اکثر مالیات ها معاف هستند. برای به دست آوردن این وضعیت، آنها قرار است در فعالیت هایی شرکت کنند که به نفع جوامع خود باشد، مانند ارائه مراقبت رایگان به افراد بدون بیمه یا برنامه هایی برای بهبود سلامت محله. با این حال، برای بسیاری، کمک‌های اجتماعی واقعی آنها بسیار کمتر از معافیت‌های مالیاتی است که دریافت می‌کنند.
گزارش اخیر سازمان ما، مؤسسه Lown، نشان داد که 82 درصد از سیستم‌های بیمارستانی غیرانتفاعی کمتر از ارزش معافیت‌های مالیاتی تخمینی خود در سال 2019 برای مراقبت‌های خیریه و سرمایه‌گذاری اجتماعی هزینه کرده‌اند، که به 18.4 میلیارد دلار در هزینه‌های از دست رفته جامعه اضافه می‌کند. با توجه به نیازهای حیاتی بهداشت عمومی در سراسر کشور، این شکست عواقب انسانی جدی دارد. این 18 میلیارد دلار می تواند برای ارائه مزایای برنامه کمک تغذیه تکمیلی به 12 میلیون نفر دیگر به مدت یک سال، پایان دادن به بی خانمانی در منطقه سانفرانسیسکو یا دو برابر شدن سرمایه گذاری فعلی فدرال برای جایگزینی تمام لوله های آب سربی در کشور استفاده شود.
به جای مشارکت سازنده در نحوه رسیدگی به کسری مخارج جامعه، صنعت بیمارستان به عقب رانده شد. انتقاد اصلی آن این است که ما هر نوع مزایای اجتماعی را که بیمارستان‌های غیرانتفاعی مجاز به گزارش آن هستند، درج نکردیم.
تبلیغات
درست است که گزارش Lown دسته بندی خاصی از مزایای جامعه را حذف کرد. این با طراحی انجام شد، زیرا این یک راز آشکار است که همه بیمارستان‌های هزینه‌کننده نمی‌توانند ادعا کنند که مزایای جامعه واقعاً برای سلامت جامعه معنادار است. تعریف گسترده سود اجتماعی – یکی از بسیاری از خلاءهای موجود در کد مالیاتی ایالات متحده – به بیمارستان ها اجازه می دهد تا هزینه هایی را برای مواردی که مستقیماً نیازهای بهداشتی جامعه را برطرف نمی کنند، در نظر بگیرند. به همین دلیل است که ما بر هزینه‌هایی تمرکز کردیم که برای جوامع محلی بیشترین اهمیت را دارد، که برخی از آنها ده‌ها میلیون دلار از درآمد مالیات بر دارایی را برای حمایت از بیمارستان‌های غیرانتفاعی از دست می‌دهند.
خدمات درآمد داخلی به بیمارستان‌ها اجازه می‌دهد تا هزینه‌های مربوط به چندین دسته را تحت چتر مزایای جامعه در فرم 990 جدول H گزارش کنند. یک دسته کمک‌های مالی است که بیمارستان‌ها برای کمک به بیماران واجد شرایط برای پرداخت هزینه مراقبت (که به عنوان مراقبت خیریه نیز شناخته می‌شود) ارائه می‌کنند. دسته‌های دیگر شامل برنامه‌هایی برای بهبود سلامت جامعه مانند کلینیک‌های رایگان در محله‌های محروم، غربالگری رایگان یا رویدادهای سواد سلامت، کمک‌های مالی به گروه‌های محلی، سرمایه‌گذاری در مسکن ارزان‌قیمت و موارد مشابه است.
تبلیغات
با این حال، اکثریت هزینه‌های کمک‌های اجتماعی که بیمارستان‌ها گزارش می‌کنند، مربوط به مواردی است که تأثیر کمی – در صورت وجود – بر سلامت جامعه دارند.
به عنوان مثال، بیشترین سهم از هزینه‌های گزارش‌شده منفعت اجتماعی توسط بیمارستان‌های غیرانتفاعی مربوط به کمبود Medicaid است. این تفاوت بین هزینه‌ای است که Medicaid برای مراقبت‌هایی که بیمارستان‌ها ارائه می‌کنند و آنچه بیمارستان‌ها می‌گویند هزینه واقعی آنها است. ما مطمئناً به اهمیت بیمارستان هایی که از بیماران تحت پوشش Medicaid مراقبت می کنند اعتقاد داریم. اما در حالی که نرخ بازپرداخت Medicaid ممکن است کمتر از نرخ های بیمه خصوصی باشد، نامیدن این “کمبود” گیج کننده است. کسری Medicaid پولی نیست که برای بهبود سلامت به جامعه می رود، و همچنین تأثیر محسوسی بر سلامت مالی بیماران ندارد، همان روشی که خدمات خیریه انجام می دهد.
بیمارستان‌ها در حال حاضر با دریافت هزینه بیشتر از بیمه‌گرهای خصوصی یا با دریافت پرداخت‌های بیمارستانی سهم نامتناسب، این کسری را جبران می‌کنند، که به بیمارستان‌هایی داده می‌شود که به تعداد زیادی از بیماران بیمه نشده یا مدیکید خدمات ارائه می‌دهند (43 درصد از بیمارستان‌های ایالات متحده این پرداخت‌ها را دریافت می‌کنند). اگر تخفیف‌هایی که بیمارستان‌ها به پرداخت‌کنندگان دیگر می‌دهند، مزایای جامعه محسوب نمی‌شوند، چرا باید تخفیف‌های Medicaid متفاوت باشد؟
بیمارستان‌های غیرانتفاعی نیز هزینه‌هایی را که برای آموزش متخصصان بهداشتی هزینه می‌کنند، به‌عنوان سود جامعه گزارش می‌کنند. در حالی که داشتن پزشکان آموزش دیده برای جامعه مهم است، این فعالیتی نیست که مستقیماً به نیازهای بهداشتی خاص جوامع اطراف بیمارستان ها بپردازد. اگر اکثر کارآموزان یک بیمارستان پس از آموزش در مناطقی که از نظر پزشکی محروم هستند کار کنند یا در تخصص های کم کار باشند، هزینه بیمارستان برای ارائه آن آموزش ممکن است به عنوان یک مزیت جامعه توجیه شود. اما اینطور نیست. تنها حدود یک چهارم پزشکان مقیم گزارش می دهند که پس از آموزش در مناطقی که از نظر پزشکی محروم هستند، تمرین می کنند و با وجود کمبود چشمگیر پزشک مراقبت های اولیه، تنها 35 درصد از ساکنان به مراقبت های اولیه ادامه می دهند. درعوض، برنامه‌های آموزشی منعکس‌کننده دوره‌ای از مشوق‌های درآمدی در مراقبت‌های بهداشتی هستند: هر چه بیمارستان‌ها متخصص بیشتری در برنامه‌های آموزشی خود داشته باشند، نیروی کار ارزان‌تری برای حمایت از درآمد حاصل از حجم بالای روش‌های انتخابی پرسود دارند. و پس از آموزش در این روش ها، بسیاری از این متخصصان جدید برای انجام آنها به جامعه می روند، که معمولاً با نیازهای بهداشتی جامعه همسو نیست.
تحقیقات پزشکی مبتنی بر بیمارستان نیز علیرغم ارتباط مستقیم با نیازهای بهداشتی محلی، به عنوان یک مزیت جامعه گزارش شده است. برنامه‌های تحقیقاتی اغلب بر اساس علایق بسیار فراتر از اولویت‌های بهداشتی جامعه، مانند علایق آکادمیک شخصی پزشکان و فشار بر محققان برای انتشار یا از بین رفتن، هدایت می‌شوند. در حالی که تحقیقات خوب زیربنای مراقبت های بهداشتی مدرن است، اعتبار بخشیدن به آن به عنوان یک منفعت جامعه بدون هیچ گونه پاسخگویی در قبال جامعه کاملاً نامناسب است، به ویژه هنگامی که میزان رسوایی تحقیقات بی کیفیت را در نظر بگیریم که منابع گرانبها را هدر می دهد.
کاهش مضاعف دلیل دیگری برای بررسی مجدد مواردی است که بیمارستان‌ها می‌توانند به‌عنوان هزینه‌های اجتماعی گزارش کنند: بیمارستان‌های آموزشی از پرداخت‌های غیرمستقیم آموزش پزشکی که از مدیکر دریافت می‌کنند، از گزارش مزایای جامعه کسر نمی‌کنند. آنها همچنین اجازه دارند هزینه تحقیقات با بودجه فدرال را به عنوان یک مزیت جامعه گزارش کنند، حتی اگر بیمارستان هیچ پولی را برای این کار صرف نکرده باشد.
اختلاف بین آنچه جوامع به آن نیاز دارند و آنچه که بیمارستان های آنها برای مزایای جامعه خرج می کنند یک نگرانی طولانی مدت بوده است. کارشناسان در زمینه منافع اجتماعی، سیاست‌هایی را برای تخصیص مجدد هزینه‌های منافع اجتماعی به سمت برنامه‌های سرمایه‌گذاری اجتماعی و اطمینان از اینکه حداقل مقداری بودجه صرف پرداختن به محرک‌های اجتماعی محلی سلامت می‌شود، توصیه کرده‌اند. برخی از سیاستگذاران دولتی فراتر می روند. از سال 2018، ماساچوست بیمارستان‌های غیرانتفاعی را ملزم کرده است که هزینه‌های مربوط به مزایای جامعه را که مستقیماً به نیازهای بهداشتی اولویت‌دار پاسخ می‌دهد، گزارش دهند. این سیاستگذاران، مانند مؤسسه Lown، کمبودهای Medicaid، آموزش، یا تحقیقات را به عنوان مزایای جامعه در نظر نمی گیرند.
این واقعیت که بیمارستان‌های غیرانتفاعی از بیماران Medicaid مراقبت می‌کنند، به ساکنان آموزش می‌دهند و تحقیقات انجام می‌دهند، بدون شک یک کالای اجتماعی است. اما برای توجیه معافیت مالیاتی آنها، تمرکز باید بر برنامه‌هایی باشد که نیازهای بهداشتی خاص جامعه را برطرف می‌کنند، نه بر هزینه‌های عمومی که قبلاً برای آنها پرداخت می‌شود.
اکنون زمان گفتگوی ملی در مورد آنچه که واقعاً باید به عنوان یک مزیت جامعه برای بیمارستان‌های غیرانتفاعی محسوب شود، گذشته است.
جودیت گاربر، تحلیلگر ارشد سیاست در مؤسسه Lown در Needham، ماساچوست است. Vikas Saini یک متخصص قلب و رئیس موسسه Lown است.