قرارداد No-Bid Medicaid برای Kaiser Permanente اکنون قانون کالیفرنیا است، اما جزئیات کلیدی وجود ندارد


[Editor’s note: KHN is not affiliated with Kaiser Permanente.]

قانونگذاران کالیفرنیا یک قرارداد بحث‌برانگیز بدون مناقصه در سراسر ایالت Medi-Cal برای غول HMO Kaiser Permanente را به دلیل مخالفت دولت‌های منطقه و برنامه‌های بهداشتی رقیب تأیید کردند. اما جزئیات کلیدی – از جمله تعداد بیماران جدیدی که KP ثبت نام خواهد کرد – هنوز نامشخص است.

در 30 ژوئن، فرماندار گاوین نیوسام، با هیاهوی کمی، لایحه ای را امضا کرد که این معامله را مدون می کند، علیرغم نگرانی هایی که اولین بار توسط KHN گزارش شد مبنی بر اینکه KP درمان ترجیحی از ایالت دریافت می کند که به آن اجازه می دهد به ثبت نام یک مجموعه سالم تر از بیماران Medi-Cal ادامه دهد. ، سایر طرح های بهداشتی با سهم نامتناسب از بیمارترین و پرهزینه ترین بیماران برنامه. Medi-Cal، نسخه کالیفرنیایی Medicaid، برنامه بیمه درمانی با بودجه دولت برای افراد با درآمد کم، نزدیک به 14.6 میلیون کالیفرنیایی را تحت پوشش قرار می دهد که 84 درصد از آنها تحت برنامه های مراقبت مدیریت شده هستند.

اکنون که بحث به پایان رسیده است، مخالفان توافق KP به آینده نگاه می کنند.

Linnea Koopmans، مدیر عامل برنامه های بهداشت محلی کالیفرنیا، که رهبری آن را رهبری کرد، گفت: “ما مشتاقانه منتظر همکاری با ایالت برای اجرای قرارداد در سراسر ایالت هستیم و به حمایت از ارزش و اهمیت طرح های محلی در ارائه مراقبت به جوامع آنها ادامه خواهیم داد.” مخالفان

Kaiser Permanente بازیگر بزرگی در بازار بیمه درمانی کالیفرنیا است که تقریباً یک چهارم ساکنان گلدن استیت را پوشش می دهد. اما کمی کمتر از 900000 ثبت نام کننده Medi-Cal تنها حدود 7 درصد از کل عضویت مراقبت مدیریت شده آن برنامه است.

Kaiser Permanente مدت‌هاست که مجاز است عضویت Medi-Cal خود را با پذیرش تنها افرادی که در گذشته نزدیک عضو KP بوده‌اند – عمدتاً در برنامه‌های قانون مراقبت مبتنی بر کارفرما یا مقرون‌به‌صرفه – و اعضای نزدیک خانواده‌شان محدود کند.

بر اساس قانون جدید، تعداد ثبت نام کنندگان Kaiser Permanente در این برنامه «اجازه خواهد داشت 25 درصد افزایش یابد» در طول عمر پنج ساله قرارداد، از سطح آن در 1 ژانویه 2024، زمانی که قرارداد اجرایی شود. کاترین ویر ابستر، سخنگوی وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی که مدی کال را اداره می کند، گفت. اما این رقم 25 درصد در متن قانون نیست – و میزان دقیق افزایش ثبت نام در نظر گرفته شده برای KP همچنان نامشخص است.

در حال حاضر، اکثر اعضای Medi-Cal KP از طریق قراردادهای فرعی با طرح های بهداشتی محلی و دولتی در سراسر ایالت تحت پوشش قرار می گیرند. طبق قانون جدید، این اعضا به طور مستقیم تحت پوشش Kaiser Permanente تحت قرارداد سراسری آن قرار خواهند گرفت. حامیان می گویند این تغییر کارایی را افزایش می دهد، سردرگمی مصرف کنندگان را کاهش می دهد و Kaiser Permanente را نسبت به دولت پاسخگوتر می کند.

مخالفان استدلال کرده‌اند که داشتن یک غول ملی در رقابت با برنامه‌های محلی – به‌ویژه در مکان‌هایی مانند شهرستان‌های Orange، Ventura، San Mateo، و Sonoma، جایی که طرح‌های استانی تنها گزینه Medi-Cal بوده‌اند – می‌تواند کنترل جامعه بر مراقبت‌های بهداشتی را تضعیف کند. و سیستم شبکه ایمنی را که به آسیب پذیرترین ساکنان کالیفرنیا خدمت می کند به خطر بیاندازد.

قانون جدید KP را متعهد می‌سازد تا با پذیرش دسته‌های خاصی از ثبت‌نام‌شدگان جدید، از جمله جوانان فعلی و سابق، کودکانی که از آژانس رفاه کودکان دیگری خدمات دریافت کرده‌اند، سالمندانی که هم واجد شرایط Medi-Cal هستند، جای پای خود را در Medi-Cal افزایش دهد. Medicare، و ثبت نام‌شدگانی که موفق به انتخاب یک برنامه بهداشتی نشده‌اند و به طور پیش‌فرض به آنها اختصاص داده می‌شود.

Weir-Ebster گفت که تقریباً نیمی از ثبت نام کنندگان Medi-Cal در شهرستان هایی با بیش از یک طرح بهداشتی به طور پیش فرض اختصاص داده شده اند. با این حال، قانون مشخص نمی‌کند که Kaiser Permanente چه تعداد ثبت‌نام پیش‌فرض را می‌پذیرد، و فقط می‌گوید که این تعداد بر اساس «ظرفیت پیش‌بینی‌شده» KP در هر شهرستان یا منطقه خواهد بود.

یکی دیگر از منابع مهم رشد ثبت نام برای Kaiser Permanente، انتقال بیماران – و اعضای خانواده آنها – به خارج از برنامه های تجاری KP در شهرستان هایی است که KP برای اولین بار یک گزینه Medi-Cal خواهد بود.

برخی از گروه‌های برجسته حامی مصرف‌کننده استدلال می‌کنند که هرگونه افزایش در جمعیت Medi-Cal Kaiser Permanente یک پیشرفت مثبت است، به‌ویژه از آنجایی که HMO امتیاز بالایی برای کیفیت مراقبت‌های خود دریافت می‌کند.

Kiran Savage-Sangwan، مدیر اجرایی شبکه بهداشت همه قومی کالیفرنیا، که از برابری حمایت می کند، گفت: “ما فکر می کنیم این سیستم چیزی است که بیشتر اعضای Medi-Cal باید به آن دسترسی داشته باشند، و این لایحه گامی در این مسیر است.” در مراقبت های بهداشتی

Kaycee Velarde، رئیس پیمانکاری Medi-Cal برای KP، از طریق ایمیل گفت که این معامله به افراد بیشتری «دسترسی به برنامه مراقبت مدیریت شده با کیفیت بالا Medi-Cal» را می دهد و امکان همکاری بهتر با ایالت را برای «بهبود کیفیت برای تعداد بیشتری از ثبت نام کنندگان Medi-Cal.”

اما دقیقاً نحوه عملکرد این ترتیب جدید مشخص نیست.

انتظار می رود که جزئیات – از جمله رقم رشد ثبت نام – در یک یادداشت تفاهم جداگانه از قرارداد گنجانده شود. این امر برخی از ابروها را برانگیخته است، زیرا تفاهم نامه ها معمولاً مانند قراردادها الزام آور نیستند. همچنین مشخص نیست که جزئیات چه زمانی اعلام می شود.

ولارد گفت: “انتظار ما این است که وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی در حال توسعه تفاهم نامه است.” ویر-ابستر گفت، این وزارتخانه تخمینی از زمان صدور پیش نویس ندارد.

بسیاری از شکاکان این معامله همچنان نگران تأثیر آن بر جمعیت شبکه ایمنی هستند. این قانون می‌گوید که Kaiser Permanente خدمات تخصصی «بالاترین نیاز» را به اعضای غیر KP در مناطق خاصی از ایالت ارائه می‌کند. اما مشخص نمی کند که کدام خدمات یا کجا ارائه خواهند شد. ویر-ابستر گفت، این جزئیات، که انتظار می رود در تفاهم نامه باشد، هنوز قطعی نشده است.

لزلی کانر، مدیر عامل سلامت جامعه سانتا کروز، که سه کلینیک را در شهرستان سانتا کروز اداره می کند، گفت که دسترسی به مراقبت های تخصصی برای بیماران یک چالش است. او گفت: “این یک مشکل باقیمانده خواهد بود که امیدوارم قیصر برای رفع آن با جامعه همکاری کند.” “اگر همه با هم آن را کشف نکنیم، برنده و بازنده وجود خواهد داشت، و صادقانه بگویم، بازنده ها همیشه افراد کم درآمد هستند.”

قانونگذاران تعداد کمی تغییرات را در لایحه اصلی ایجاد کردند که هدف آن رفع نگرانی های مخالفان بود. یکی از آنها، با هدف ترس برنامه های بهداشتی محلی از داشتن مجموعه ای بیمارتر از ثبت نام کنندگان Medi-Cal، می گوید که تمام برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal باید به شیوه ای کاملاً منطقی و مطابق با خطر پزشکی ثبت نام کنندگان آنها پرداخت شود. .

یکی دیگر به دولت دستور می دهد تا قبل از شروع قرارداد ارزیابی کند که آیا KP به اندازه کافی با الزامات پوشش بهداشت رفتاری مطابقت دارد یا خیر. راشل آرزولا، سخنگوی بخش، گفت که این غول مراقبت های بهداشتی در سال های اخیر به دلیل ارائه خدمات بهداشت روان ناکافی مورد انتقاد قرار گرفته است و وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده در حال بررسی برنامه سلامت روان HMO پس از افزایش شدید شکایات است.

سال روسلی، رئیس اتحادیه ملی کارکنان مراقبت های بهداشتی، که نبرد شدیدی را علیه KP بر سر مراقبت از سلامت روان به راه انداخته است، گفت که مقررات قانون جدید برای ارزیابی انطباق کافی نیست. اتحادیه از KP خواسته بود که تحت یک فرآیند صدور گواهینامه سالانه قرار گیرد که آن را از ثبت نام ثبت نام کنندگان جدید Medi-Cal در هر سالی که گواهینامه دریافت نمی کرد منع می کرد.

“آیا می توانید تصور کنید که اگر نمی تواند درمان سرطان یا مراقبت های قلبی را ارائه دهد، به هر طرح بهداشتی چنین گسترش گسترده ای از قرارداد Medi-Cal اعطا شود؟” روسلی گفت.

لیندا نگوی، یک لابی گر مرکز وسترن قانون و فقر، گفت: در نهایت، قرارداد KP انتخاب بیشتری را برای جمعیت مدی-کال ایجاد می کند. اما این گروه که از افرادی با درآمد پایین حمایت می کند، متعهد شد که مراقب نحوه اجرای قانون جدید باشد.

نگوی گفت: «ما آن را زیر نظر خواهیم گرفت و مطمئناً در صورت بروز مسائل، مسائل را مطرح خواهیم کرد.

این داستان توسط KHN تهیه شده است، که نشریه California Healthline، یک سرویس مستقل از بنیاد مراقبت های بهداشتی کالیفرنیا است.

موضوعات مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان