ناظران دولتی روز سه شنبه در میزگرد مجلس نمایندگان گفتند که کنگره باید برنامه های بهداشتی Medicare Advantage را برای سالمندانی که گاهی اوقات از مراقبت های پزشکی حیاتی بیماران محروم می کنند و در عین حال میلیاردها دلار از دولت دریافت می کنند، سرکوب کند.
شاهدان در جلسه استماع کمیته فرعی انرژی و بازرگانی در مورد نظارت و تحقیقات، به شدت از برنامه های رو به رشد بهداشتی انتقاد کردند. آنها به تعداد زیادی از ممیزی های مهم و گزارش های دیگر اشاره کردند که برنامه هایی را توصیف می کند که دسترسی به مراقبت های بهداشتی را ممنوع می کند، به ویژه بیمارانی با نرخ بالای بیمارانی که در آخرین سال زندگی خود از عضویت خارج شده اند در حالی که احتمالاً وضعیت سلامت ضعیفی دارند و به خدمات بیشتری نیاز دارند.
نماینده دیانا دیگت (D-Colo.)، رئیس کمیته فرعی، گفت که سالمندان برای دسترسی به مراقبت های بهداشتی نباید “اجازه داشته باشند از حلقه های متعدد عبور کنند”.
ناظران همچنین اعمال محدودیت‌هایی را برای «ارزیابی‌های سلامت» در خانه توصیه کردند، با این استدلال که این بازدیدها می‌توانند به طور مصنوعی پرداخت‌ها به برنامه‌ها را بدون ارائه مراقبت‌های مناسب به بیماران افزایش دهند. آنها همچنین از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا CMS خواستند تا یک برنامه حسابرسی موسس را احیا کنند که بیش از یک دهه از بازپرداخت میلیاردها اضافه پرداخت مشکوک به طرح های بهداشتی که عمدتا توسط شرکت های بیمه خصوصی اداره می شود، عقب مانده است.
ارین بلیس، دستیار بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی، در رابطه با انکار درمان، گفت که یکی از طرح های مدیکر مزیت درخواست برای توموگرافی کامپیوتری یا سی تی اسکن را رد کرده است که «از نظر پزشکی برای رد تشخیص تهدید کننده زندگی ضروری بود. آنوریسم)
برنامه بهداشتی بیماران را ملزم می کرد که ابتدا یک عکس اشعه ایکس برای اثبات نیاز به سی تی اسکن انجام دهند.
بلیس گفت که سالمندان “ممکن است ندانند که ممکن است با موانع بیشتری برای دسترسی به انواع خاصی از خدمات مراقبت های بهداشتی در Medicare Advantage نسبت به Medicare اصلی روبرو شوند.”
لزلی گوردون، از دفتر پاسخگویی دولت، بازوی ناظر کنگره، گفت که سالمندان در آخرین سال زندگی خود از برنامه های Medicare Advantage دو برابر بیشتر از سایر بیمارانی که برنامه را ترک می کنند، کنار گذاشته شده اند.
فرانک پالون جونیور (DN.J.)، که ریاست کمیته تأثیرگذار انرژی و تجارت را بر عهده دارد، گفت که از شنیدن این موضوع که برخی از بیماران با «موانع بی دلیل» برای دریافت مراقبت مواجه هستند، «عمیقاً نگران» است.
تحت Medicare اصلی، بیماران می‌توانند به هر پزشکی که می‌خواهند مراجعه کنند، اگرچه ممکن است نیاز به خرید یک سیاست تکمیلی برای پوشش شکاف‌های پوشش داشته باشند.
برنامه های Medicare Advantage یک هزینه مشخص از دولت برای پوشش مراقبت های بهداشتی یک فرد می پذیرد. این طرح‌ها ممکن است مزایای بیشتری مانند مراقبت از دندان ارائه کنند و هزینه کمتری را برای بیماران به همراه داشته باشند، اگرچه انتخاب ارائه‌دهندگان پزشکی را به عنوان یک مبادله محدود می‌کنند.
جدا از این مبادلات، مزیت Medicare به وضوح برای مصرف کنندگان جذاب است. ثبت نام در طول دهه گذشته بیش از دو برابر شده است و در سال 2021 به 27 میلیون نفر رسیده است. این تقریباً نیمی از کل افرادی است که در Medicare استفاده می کنند، روندی که بسیاری از کارشناسان پیش بینی می کنند با بازنشستگی انبوهی از بچه های بومور تسریع خواهد شد.
جیمز متیوز، مدیر کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر، که به کنگره در مورد خط مشی مدیکر مشاوره می دهد، گفت که مزیت مدیکر می تواند هزینه ها را کاهش دهد و مراقبت های پزشکی را بهبود بخشد، اما علیرغم پذیرش گسترده آن در میان سالمندان، «این پتانسیل را برآورده نمی کند».
یکی از افرادی از CMS که برنامه سالانه 350 میلیارد دلاری را اجرا می کند، به طور قابل توجهی در لیست شاهد حضور نداشت. با وجود اینکه جمهوری خواهان کمیته از چیکیتا بروکس-لاسور مدیر CMS برای شهادت دعوت کردند، آژانس مجوز گرفت. نماینده مجلس کتی راجرز (R-Wash.) گفت که “ناامید” شده است که CMS آن را یک “فرصت از دست رفته” خواند.
CMS به درخواست نظر برای انتشار به موقع پاسخ نداد.
AHIP، که نماینده صنعت بیمه سلامت است، بیانیه ای منتشر کرد که در آن گفت: برنامه های Medicare Advantage “خدمات بهتر، دسترسی به مراقبت و ارزش را برای نزدیک به 30 میلیون سالمند و افراد دارای معلولیت و برای مالیات دهندگان آمریکایی ارائه می دهد.”
در جلسه استماع روز سه‌شنبه، هم جمهوری‌خواهان و هم دموکرات‌ها بر نیاز به بهبود برنامه و در عین حال حمایت قاطع از آن تاکید کردند. با این حال، جزئیات و درجه انتقاد غیرعادی بود.
به طور معمول، صدها نفر از اعضای کنگره مخالف کاهش مزایای Medicare Advantage هستند و به محبوبیت فزاینده آن اشاره می کنند.
در این جلسه، ناظران به شدت از بازدیدهای خانگی که سال ها بحث برانگیز بوده انتقاد کردند. از آنجایی که Medicare Advantage نرخ‌های بالاتری را برای بیماران بیمار پرداخت می‌کند، برنامه‌های بهداشتی می‌توانند از این که بیماران روی کاغذ بیمارتر از آنچه هستند، سود ببرند. بلیس گفت که Medicare در سال 2017 2.6 میلیارد دلار برای تشخیص هایی که فقط توسط ارزیابی های بهداشتی تأیید شده اند، پرداخت کرده است. او گفت که 3.5 میلیون عضو هیچ گونه سابقه ای در مورد مراقبت از شرایط پزشکی تشخیص داده شده در آن بازدیدهای ارزیابی سلامت ندارند.
اگرچه CMS ترجیح داد در جلسه حضور نداشته باشد، مقامات سال‌ها پیش به وضوح می‌دانستند که برخی از برنامه‌های بهداشتی از سیستم پرداخت برای افزایش سود سوء استفاده می‌کنند، اما برای سال‌ها این برنامه را به‌عنوان چیزی که یکی از مقامات CMS «سیستم افتخار» نامیده است اجرا می‌کرد.
هدف CMS تغییر همه چیز از سال 2007 بود، زمانی که یک طرح حسابرسی به نام “Risk Adjustment Data Validation” یا RADV را ارائه کرد. برنامه‌های بهداشتی برای ارسال سوابق پزشکی CMS که وضعیت سلامتی هر بیمار را مستند می‌کرد و در صورت عدم توانایی، پرداخت‌ها را برمی‌گرداند.
نتایج فاجعه بار بود و نشان داد که 35 طرح از 37 طرح انتخاب شده برای ممیزی بیش از حد پرداخت شده است، گاهی اوقات هزاران دلار برای هر بیمار. شرایط رایجی که بیش از حد بیان شده یا قابل تأیید نبودند، از دیابت با عوارض مزمن تا افسردگی اساسی را شامل می‌شود.
با این حال، CMS هنوز ممیزی‌های مربوط به سال 2011 را تکمیل نکرده است، که از طریق آن مقامات انتظار داشتند بیش از 600 میلیون دلار اضافه پرداخت‌های ناشی از تشخیص‌های تایید نشده را جبران کنند.
در سپتامبر 2019، KHN بر اساس قانون آزادی اطلاعات از CMS شکایت کرد تا آژانس را مجبور به انتشار ممیزی از سال‌های 2011، 2012 و 2013 کند – ممیزی‌هایی که آژانس ادعا می‌کند هنوز به پایان نرسیده است. CMS قرار است این ممیزی ها را اواخر امسال منتشر کند.