درمان شرایط کشنده در نوزادان نمی تواند نتایج را بهبود بخشد



دبلیووقتی کودکی با هوشیاری ضعیف به دنیا می آید، گریه نمی کند، مک نمی کند و خود به خود نفس نمی کشد، چه می کنید؟ برای نوزادانی که با آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک متولد می شوند، که معمولاً خفگی هنگام تولد نامیده می شود، پزشکان گزینه های محدودی دارند. و درمانی که بسیاری امیدوار بودند موثر باشد، معلوم شد که اینطور نیست.

مطالعه جدیدی که روز چهارشنبه در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، نشان داد که هورمون اریتروپویتین باعث بهبود بقا و سایر نتایج در نوزادان مبتلا به انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک نمی شود. به طور غیرمنتظره، نوزادانی که این هورمون را دریافت کردند، احتمال بیشتری داشت که یک عارضه جانبی جدی، به طور بالقوه از جمله مرگ را تجربه کنند. کارآزمایی بالینی 500 نوزاد اوج دهه‌ها مطالعه بود، از جمله کارهای قبلی که نشان می‌داد اریتروپویتین بی‌خطر بوده و در موش‌ها، ماکاک‌ها، و در مطالعه‌ای کوچک‌تر، انسان‌ها امیدوارکننده بود. آزمایش بالینی دیگری از اریتروپویتین در استرالیا در حال انجام است.

هانا گلس، متخصص مغز و اعصاب اطفال در دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، مؤسس مهدکودک مراقبت‌های ویژه عصبی، گفت: «در واقع مجموعه‌ای از ادبیات قوی و قوی وجود دارد که نشان می‌دهد اریتروپویتین در مغز نوزادان محافظت عصبی ایجاد می‌کند. و نویسنده مقاله جدید. “بنابراین این یک تعجب و ناامیدی بزرگ بود که این آزمایش منفی بود.”

تبلیغات

اریتروپویتین، که برخی از ورزشکاران به طور غیرقانونی از آن برای تقویت عملکرد استفاده می کنند، به بدن شما می گوید که گلبول های قرمز بسازد. اما می تواند بیش از این نیز انجام دهد. در سال 1993، یک نشریه تاثیرگذار گزارش داد که گیرنده اریتروپویتین بر روی نورون های موش پیدا شده است. ساندرا جوول، نویسنده ارشد این مطالعه، کارآزمایی بالینی و استاد اطفال در بخش نوزادان در دانشگاه واشنگتن و بیمارستان کودکان سیاتل گفت: «این کاملاً خارج از جعبه بود. مردم در آن زمان فکر می کردند اریتروپویتین یک وظیفه دارد و آن افزایش تولید گلبول های قرمز خون است. Yvonne Wu، متخصص مغز و اعصاب کودکان در UCSF و اولین نویسنده مطالعه جدید، افزود: “اما در واقع، نه، این تاثیر مستقیم بر سلول های مغز دارد.” گیرنده اریتروپویتین در مغز بیان می‌شود و در موش‌ها نشان داده شده است که اریتروپویتین عملکرد عصبی را پس از سکته مغزی و ترومای نخاعی نوزاد بهبود می‌بخشد.

بر اساس نتایج مثبت قبلی، برخی از پزشکان از قبل اریتروپویتین را برای نوزادان مبتلا به آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک تجویز می کردند. آدام هارتمن، مدیر برنامه در مؤسسه ملی اختلالات عصبی و اختلالات عصبی، گفت: «ما به طور حکایتی شنیدیم که برخی از پزشکان در ایالات متحده و سایر کشورها تصمیم گرفتند که این درمان را ادامه دهند و شروع کنند. سکته مغزی که به نظارت بر اجرای این مطالعه کمک کرد. انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک دومین علت مرگ و میر نوزادان پس از زایمان زودرس است و نسبتاً شایع است و از هر 1000 تولد زنده 1.5 نوزاد را مبتلا می کند.

تبلیغات

دلیل دقیق شکست اریتروپویتین نامشخص است. محققان بر این باورند که یکی از عوامل احتمالی به تغییر در استاندارد مراقبت از آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک مربوط می شود. هیپوترمی درمانی، یک اصطلاح فنی برای خنک کردن نوزاد تا دمای 33.5 درجه سانتیگراد به مدت 72 ساعت، که در 24 ساعت اول زندگی آغاز می شود، در دهه گذشته گسترده شده است. در مطالعات پیش بالینی، هیپوترمی هنوز رایج نبود و اکثر مدل های حیوانی خنک کننده را شامل نمی شدند. یک مطالعه جدیدتر که روی گوسفند انجام شد، نشان داد که اریتروپویتین مزیت بیشتری در کنار هیپوترمی ایجاد نمی کند. با این حال، نویسندگان مطالعه خاطرنشان می‌کنند که ثبت‌نام نوزادان را قبل از اینکه نتیجه به دست آید، به پایان رسانده بودند.

جول گفت: «اگرچه مطالعه منفی بود، ما چیزهای زیادی یاد خواهیم گرفت.» یک مطالعه متفاوت و قبلی که او در آن شرکت داشت نشان داد که اریتروپویتین به نوزادان نارس کمک نمی کند. او گفت که با وجود آن، داده‌هایی که تیم جمع‌آوری کرد به آنها اجازه انتشار 20 مقاله را داده است. محققان داده‌های زیادی برای بررسی بیشتر دارند، از جمله بخش‌های بافت‌شناسی جفت، اسکن‌های MRI مغز نوزادان، و سوابق مربوط به عوارض جانبی. این می تواند به پاسخ به سوالات مربوط به نشانگرهای زیستی این بیماری، نحوه پیش بینی نتایج و زمان بروز علائم کمک کند. این نشان دهنده اهمیت انجام مطالعات فاز 3 است. انجام این آزمایشات بزرگ برای دیدن پاسخ واقعی مهم است.

هارتمن گفت: “این یک آزمایش منفی بود، و بنابراین مردم همیشه می پرسند، “آیا به اندازه کافی طراحی شده بود، آیا به اندازه کافی اجرا شد؟” مردم باید بدانند که این به خوبی اجرا شده است و در این مورد، نه واقعاً به معنای نه است.»

اگرچه این نتیجه معنادار بود، اما همچنان برای رشته‌ای که در دهه‌های گذشته پیشرفت‌های کمی داشته است، ناامیدکننده بود. کریستوفر الیت، متخصص مغز و اعصاب اطفال در بیمارستان کودکان بوستون که در این مطالعه شرکت نداشت، می گوید: «بسیار سخت است که والدین نوزادان بیمار در آزمایشات ثبت نام کنند. “این نوع مطالعات زیاد اتفاق نمی افتد زیرا گران هستند و انجام آنها دشوار است.”

گاهی اوقات نشانه ای وجود دارد که پزشکان باید نگران باشند که یک نوزاد تازه متولد شده به آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک مبتلا شود. در حدود یک چهارم موارد، چیزی به نام “رویداد نگهبان” وجود دارد. گاهی اوقات، بند ناف دور گردن نوزاد پیچیده می شود یا شانه نوزاد هنگام بیرون آمدن گیر می کند یا جفت زودرس از رحم جدا می شود. فرناندو گونزالس، متخصص نوزادان در UCSF، یکی دیگر از مدیران پرستاری مراقبت های ویژه عصبی و نویسنده این مطالعه، گفت: «اما حتی در این صورت، درست قبل از زایمان است. «تقریباً همیشه تعجب آور است که آنها با نگرانی برای HIE متولد شوند.» او افزود که سونوگرافی و نظارت الکترونیکی جنین نیز معمولاً طبیعی است. گونزالس رهبری تیمی را برعهده دارد که سالانه بین 35 تا 50 مورد آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک را درمان می کند و شخصاً حدود 15 نوزاد را در سال گذشته مشاهده کرده است.

به گفته محققان، علی‌رغم نتیجه، این واقعیت که این مطالعه انجام شده است، به خودی خود مثبت است، با توجه به مطالعات کمی در مورد درمان‌های بالقوه مفید برای نوزادان. گونزالس گفت: «کارهای زیادی وجود دارد که ما با نوزادان بدون برچسب انجام می دهیم، زیرا هیچ مدرکی وجود ندارد. “استفاده از آن منطقی است، فقط مطالعه نشده است.”

کارشناسان می‌گویند نتایج جدید اهمیت اجرای آزمایش‌های بزرگ‌تر را نشان می‌دهد که افراد کافی را برای به حداقل رساندن اشتباهات ناخواسته مطالعه می‌کنند. مطالعه فاز 2 نشان داد که اریتروپویتین مفید است. با این حال، دو نوزاد در آن کارآزمایی دارای اختلالات ژنتیکی بودند که با رشد غیرطبیعی عصبی مرتبط بود. آنها هر دو به گروه دارونما اختصاص داده شدند و نتایج کلی را در میان نوزادانی که اریتروپویتین دریافت نکردند کاهش داد. وو گفت: پس از تجزیه و تحلیل مجدد داده ها بدون آن دو نوزاد، «تفاوتی که در 12 ماهگی دیدیم از بین رفت. “این دیگر از نظر آماری قابل توجه نبود.”

برخی از کارشناسان گفتند که با توجه به اینکه بیماری ها اغلب مسیرهای زیادی دارند، نتیجه جدید چندان تعجب آور نبود. شاید خیلی اوقات، دانشمندان امید خود را به یک قرص جادویی یا گلوله نقره ای بسته و انتظار دارند که کار کند. فرانک ون بل، استاد بازنشسته نوزاد شناسی در مرکز پزشکی دانشگاه اوترخت در هلند که در این مطالعه شرکت نداشت، گفت: “شما اغلب امیدوار هستید، اما اغلب می بینید که اینطور نیست.” “من فکر می کنم این بیشتر ترکیبی از داروی مناسب است تا یک درمان واحد.”

درمان فعلی، هیپوترمی، معایب خاص خود را دارد. برای خنک کردن نوزاد، پزشکان باید آنها را روی یک پتوی خنک کننده دور از والدین قرار دهند. وو گفت که این ممکن است منجر به مشکلات پیوند شود، زیرا کودک نمی تواند در چند روز اول زندگی با مادر خود ارتباط برقرار کند. و در سایر پیامدهای قابل اندازه گیری تر، هیپوترمی هم راه حلی نیست. از نوزادانی که اریتروپویتین دریافت نکردند، 11.5 درصد فوت کردند. فلوریس گرونندال، متخصص نوزادان در بیمارستان کودکان ویلهلمینا در هلند که در کارآزمایی شرکت نکرد، گفت: «پیامدهای نامطلوب، اگر به دارونما نگاه کنید، هنوز بیش از 40 درصد است. قطعاً علاوه بر هیپوترمی درمانی، نیاز به درمان‌های اضافی وجود دارد.»

در کشورهای با درآمد کم و متوسط، هیپوترمی استفاده نمی شود، زیرا یک کارآزمایی در مقیاس بزرگ نشان داد که این هیپوترمی بی اثر است. کارشناسان حدس می‌زنند که اثربخشی بر اساس جغرافیا متفاوت است، زیرا تفاوت در عوامل خطر زمینه‌ای آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک، که به طور بالقوه شامل عفونت، فشار خون بالا و دیابت نوع 2 است، متفاوت است. و گونزالس اشاره کرد که به دلیل ویژگی‌های عجیب و غریب در نحوه اندازه‌گیری دمای بدن توسط سیستم‌های خنک‌کننده مختلف – UCSF از پروب‌های رکتوم استفاده می‌کند و دیگران از پروب‌های مری استفاده می‌کنند – ممکن است نوزادان در دمای خیلی پایین نگه داشته شده باشند. گونزالس گفت: “این یک یافته شگفت انگیز بود.” اما به همین دلیل است که ما چیزهایی مانند EPO و چیزهای دیگر را مطالعه می کنیم تا ببینیم شاید داروها یا استراتژی های دیگری وجود داشته باشد که امیدواریم در کشورهای با درآمد کم تا متوسط ​​مفید باشد.

علیرغم این نتیجه که اریتروپویتین فایده ای نداشته و ممکن است در واقع مضراتی را به همراه داشته باشد، هارتمن، از مؤسسه ملی اختلالات عصبی و سکته مغزی، پیام مهمی را می بیند که با سایر مطالعات با بودجه دولتی مرتبط است. این دلیلی است که ما آزمایشات بالینی انجام می دهیم. چون ایده‌های واقعاً خوب زیادی وجود دارد، و تا زمانی که آنها را آزمایش نکنید، نمی‌دانید نتیجه چگونه خواهد شد.» “در این مورد، تعادل کافی وجود دارد، که شما واقعاً نیاز به پرسیدن این سوال داشتید.” آزمایشاتی وجود دارد که نتیجه غیرقطعی دارد و او خوشحال است که این یکی از آنها نیست.