داده‌های قیمت بیمه سلامت: وجود دارد، اما برای افراد ضعیف نیست


داده ها با رایانه های قدرتمند بسیار خوشحال هستند. مصرف کنندگان معمولی، نه چندان.

این واکنشی است که در حدود سه هفته پس از جمع‌آوری داده‌ها با ابعاد بسیار زیاد انجام می‌شود. بیمه‌گران سلامت نرخ‌های مورد توافق خود را برای تقریباً هر نوع خدمات پزشکی که در همه ارائه‌دهندگان پوشش می‌دهند، ارسال می‌کنند.

اما داده‌های زیادی از سوی شرکت‌های بیمه سرازیر می‌شود – ده‌ها هزار فایل دیجیتالی عظیم از یک شرکت بیمه غیرعادی نیست – که هنوز ممکن است هفته‌ها طول بکشد تا شرکت‌های داده آن را در قالب‌های قابل استفاده برای اهداف مورد نظر خود قرار دهند: کارفرمایان، محققان و حتی بیماران.

“داده هایی وجود دارد. سابرینا کورلت، محقق در مرکز اصلاحات بیمه سلامت دانشگاه جورج تاون، گفت: این فقط برای انسان های فانی ساده قابل دسترسی نیست.

او و دیگران گفتند که بیمه‌گران از قوانین فدرال با هدف شفاف‌سازی قیمت‌ها پیروی می‌کنند که از اول جولای اجرایی شد. اگرچه، در واقع، استفاده مصرف‌کننده از داده‌ها ممکن است باید منتظر بماند تا شرکت‌های خصوصی آن‌ها را ترکیب کنند – یا الزامات فدرال اضافی در سال آینده شروع شود که هدف آن آسان‌تر کردن استفاده مصرف‌کنندگان از اطلاعات قیمت برای خرید مراقبت‌های پزشکی برنامه‌ریزی‌شده است.

پس چرا قیمت ها را درج کنید؟ تئوری این است که عمومی کردن این مجموعه از قیمت‌ها، که احتمالاً برای مراقبت‌های مشابه بسیار متفاوت است، به تعدیل هزینه‌های آینده از طریق رقابت یا بهبود مذاکرات قیمت کمک می‌کند، اگرچه هیچ‌یک از اینها تضمینی نیست.

بیمارستان‌ها سال گذشته تحت دستورالعمل مشابهی قرار گرفتند، که از قانون مراقبت مقرون به صرفه ناشی می‌شود، تا آنچه را که از بیمه‌گران قبول کرده‌اند – و مبالغی را که از بیماران برای پرداخت پول نقد دریافت می‌کنند، پست کنند. با این حال بسیاری پاهای خود را کشاندند و گفتند که این قانون پرهزینه و وقت گیر است. انجمن صنفی آنها، انجمن بیمارستان های آمریکا، برای توقف آن شکایت ناموفقی کرد. بسیاری از بیمارستان‌ها هرگز از این امر پیروی نکرده‌اند و اجرای دولت فدرال ضعیف بوده است.

در حالی که تنظیم کننده های دولتی بیش از 350 نامه هشدار به بیمارستان ها ارسال کرده اند و جریمه های احتمالی جریمه مدنی را از 300 دلار در روز به 5500 دلار افزایش داده اند، تاکنون تنها دو بیمارستان جریمه شده اند.

نیاز بیمه‌گران از آنچه که بیمارستان‌ها با آن مواجه هستند گسترده‌تر است، اگرچه قیمت‌های نقدی را شامل نمی‌شود. این شامل نرخ های توافقی است که نه تنها به بیمارستان ها، بلکه به مراکز جراحی، خدمات تصویربرداری، آزمایشگاه ها و حتی پزشکان پرداخت می شود. مبالغ صورتحساب و پرداخت شده برای مراقبت «خارج از شبکه» نیز شامل می شود.

جریمه های عدم ارسال پست می تواند بیشتر از جریمه هایی باشد که بیمارستان ها با آن مواجه می شوند – 100 دلار در روز به ازای هر تخلف، به ازای هر ثبت نام کننده آسیب دیده، که به سرعت برای بیمه گذاران متوسط ​​یا بزرگ یا کارفرمایان خودبیمه شده افزایش می یابد.

جف لیباچ، یکی از شرکای شرکت مشاوره Guidehouse، گفت: «ما به دلیل جریمه‌های بالا شاهد نرخ‌های بالای انطباق هستیم.

داده‌ها در وب‌سایت‌های عمومی ارسال می‌شوند، اما دسترسی به آن‌ها ممکن است دشوار باشد – عمدتاً به دلیل اندازه، بلکه به این دلیل که هر بیمه‌گر متفاوتی به آن برخورد می‌کند. برخی، مانند Cigna، از بینندگان بالقوه می‌خواهند که URL بسیار طولانی را در مرورگر برش داده و بچسبانند تا به فهرست محتویات فایل‌های قیمت برسند. دیگران، از جمله UnitedHealthcare، وب سایت هایی ایجاد کردند که مستقیماً فهرست مطالب را فهرست می کنند.

با این حال، حتی فهرست مطالب بسیار بزرگ است. صفحه وب UnitedHealthcare هشدار می دهد که ممکن است “حداکثر 5 دقیقه” طول بکشد تا صفحه بارگیری شود. هنگامی که این کار انجام می شود، بیش از 45000 ورودی وجود دارد که هر کدام بر اساس سال و نام برنامه یا کارفرما برای سیاست های شغلی فهرست شده اند.

برای مصرف کنندگان، دسترسی به هر طرحی یک چالش خواهد بود. در حال حاضر، برای کارفرمایان نیز دشوار است که می‌خواهند از اطلاعات برای تعیین اینکه بیمه‌گرانشان در مقایسه با دیگران چقدر خوب مذاکره می‌کنند، استفاده کنند.

راندا دیتون، معاون تعامل با خریدار در گروه تجاری خریدار در سلامت، گفت: کارفرمایان «واقعاً به کسی نیاز دارند تا داده‌ها را دانلود و وارد کند»، که در قالبی است که توسط رایانه قابل خواندن است اما به راحتی قابل جستجو نیست. کارفرمایان بزرگ

پس از بررسی اولیه، او شاهد تغییرات گسترده ای در هزینه ها بوده است.

دیتون گفت: «در یک طرح، من می‌توانستم نرخ‌های مورد مذاکره را ببینم که از 10000 دلار تا 1 میلیون دلار برای همان خدمات متغیر بود.

اما تصویر بزرگ‌تر تا زمانی که داده‌های بیشتری پاک نشود، مشخص نمی‌شود: «سؤال این است که داستانی که این داده‌ها به ما خواهند گفت چیست؟» او گفت. فکر نمی‌کنم هنوز پاسخی داشته باشیم.»

سیاستگذاران کنگره و دولت انتظار داشتند که داده های بیمه گر بسیار زیاد باشد و شرکت های خصوصی و محققان برای انجام تجزیه و تحلیل عمیق و تولید داده ها وارد عمل شوند.

مارکوس دورستل، معاون عملیات، گفت: یکی از این شرکت‌ها Turquoise Health است که از حجم داده‌ها بسیار خوشحال شد.

این شرکت که یکی از تعدادی که قصد تجاری سازی داده ها را دارد، تا اواسط ژوئیه بیش از 700000 فایل منحصر به فرد یا حدود نیم پتابایت را دانلود کرده بود. برای زمینه، 1 پتابایت معادل 500 میلیارد صفحه متن استاندارد تایپ شده است. Dorstel اضافه کرد که انتظار آن این است که کل دانلود در محدوده 1 تا 3 پتابایت باشد.

Turquoise امیدوار است به زودی داده‌های سازمان‌یافته را با مشتریان پرداخت‌کننده خود به اشتراک بگذارد – و مدتی پس از آن در وب‌سایت خود، که از قبل قیمت‌های بیمارستانی موجود را فهرست می‌کند، آن را به‌صورت رایگان به مصرف‌کنندگان عادی ارائه دهد.

در حال حاضر چه چیزی ممکن است؟

فرض کنید بیماران می دانند که به آزمایش یا روش خاصی نیاز دارند. آیا می‌توانند به صورت آنلاین به پست‌های داده‌های بیمه‌گر نگاه کنند تا سایت درمانی را انتخاب کنند که مقرون به صرفه‌تر باشد، که می‌تواند برای کسانی که هنوز فرانشیز سالانه خود را برآورده نکرده‌اند و برای برخی یا تمام هزینه‌ها متعهد هستند مفید باشد؟

Dorstel گفت: «شاید فردی که لپ‌تاپ دارد بتواند به یکی از فایل‌ها برای یک طرح نگاه کند، اما مقایسه بین بیمه‌گران – یا حتی در همه طرح‌هایی که توسط یک بیمه‌گر منفرد ارائه می‌شود- برای مصرف‌کنندگان دشوار است.

برای مثال، تلاش برای یافتن قیمت توافقی نوع خاصی از اسکن مغز، MRI، از یک بیمه‌گر خاص را در نظر بگیرید.

اولین مانع: مکان یابی فایل مناسب. ممکن است «شفافیت در پوشش» یا «فایل‌های قابل خواندن ماشین» با نام و نتایج یک بیمه‌گر ظاهر شود. کارفرمایان خودبیمه نیز قرار است داده ها را پست کنند.

مرحله بعدی: طرح دقیق را پیدا کنید، اغلب از فهرست مطالبی که می‌تواند شامل ده‌ها هزار نام باشد، زیرا شرکت‌های بیمه انواع بسیاری از محصولات پوششی را ارائه می‌دهند یا مشتریان کارفرمایی زیادی دارند که باید فهرست شوند.

دانلود و رمزگشایی کدهای درهم و برهم برای مشخص کردن یک سرویس خاص در مرحله بعدی است. داشتن کد خدمات کمک می کند، چیزی که بیمار ممکن است نداند.

از اول ژانویه، قانون دیگری اعمال می‌شود که می‌تواند برای مصرف‌کنندگان تسکین دهد.

این شامل برنامه‌ها و ابزارهای دیگری است که برخی از بیمه‌گران از قبل برای بیمه‌گذاران ارائه می‌کنند تا بتوانند هزینه‌ها را هنگام آماده شدن برای بازدید، آزمایش یا رویه تخمین بزنند.

قانون جدید اطلاعات موجود را تقویت می‌کند و از بیمه‌گرانی که چنین ابزارهایی را ارائه نمی‌کنند می‌خواهد تا اول ژانویه آنها را آماده کنند. انتخاب شده، “خدمات قابل خرید” رایج، از جمله تعویض زانو، ماموگرافی، مجموعه ای از انواع اشعه ایکس، و بله، MRI.

سال بعد – 2024 – بیمه‌گران باید مبلغ اشتراک هزینه را برای همه خدمات، نه فقط 500 اولیه، به مصرف‌کنندگان ارائه کنند.

یکی دیگر از لایه های نظارتی ناشی از قانون بدون غافلگیری است که امسال اجرایی شد. هدف کلی آن کاهش تعداد بیماران بیمه شده ای است که صورتحساب های بالاتر از حد انتظار برای مراقبت از ارائه دهندگان خارج از شبکه دریافت می کنند. بخشی از قانون، ارائه‌دهندگان خدمات، از جمله بیمارستان‌ها را ملزم می‌کند که در صورت درخواست، «تخمین با حسن نیت» اولیه برای مراقبت‌های غیر اورژانسی ارائه دهند. در حال حاضر، آن بخش از قانون فقط شامل بیمارانی می شود که بیمه نیستند یا از پول نقد برای پرداخت هزینه های مراقبت خود استفاده می کنند، و مشخص نیست چه زمانی برای بیماران بیمه شده ای که از مزایای پوشش خود استفاده می کنند، اعمال می شود.

هنگامی که این کار انجام می شود، بیمه گذاران ملزم خواهند بود تا قبل از دریافت مراقبت، اطلاعات هزینه بیمه گذاران را در قالبی که به عنوان توضیح پیش از مزایا – یا EOB توضیح داده شده است، ارائه دهند. این شامل این است که ارائه‌دهنده چه مقدار هزینه خواهد کرد، چه مقدار بیمه‌گر پرداخت خواهد کرد – و چه مقدار بدهی بیمار، از جمله هرگونه فرانشیز معوقه.

کورلت در جورج تاون گفت: در تئوری، این بدان معناست که هم می‌تواند یک EOB اولیه و هم یک ابزار مقایسه قیمت وجود داشته باشد که مصرف‌کننده ممکن است قبل از تصمیم‌گیری در مورد اینکه کجا یا از چه کسی خدماتی را دریافت کند، از آنها استفاده کند.

با این حال، کورلت گفت، با توجه به همه پیچیدگی‌ها، او همچنان شک دارد که «این ابزارها در قالبی قابل استفاده، در زندگی واقعی، برای افراد واقعی در هر نقطه نزدیک به جدول زمانی پیش‌بینی‌شده در دسترس خواهند بود».

موضوعات مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان