جراحی آب مروارید او و او، اما صورتحساب او 20 برابر بیشتر بود


دید دانیلو مانیمتیم ابری و تار بود – و بدتر می‌شد.

جراح ارتوپد بازنشسته 73 ساله در فرزنو، کالیفرنیا، می دانست که زمان جراحی آب مروارید فرا رسیده است. او گفت: «این مانند لاستیک‌های ماشین است که فرسوده می‌شوند، زیرا شما خیلی روی آن‌ها رانندگی می‌کنید.

در دسامبر 2021، او به بخش سرپایی بیمارستان محلی رفت تا تحت عمل رایجی قرار گیرد که معمولاً عدسی چشم طبیعی را با عدسی مصنوعی جایگزین می‌کند و برای بازیابی بینایی طراحی شده است. عمل سرپایی به آرامی پیش رفت و مانیمتیم طی چند هفته آینده بهبود یافت.

مانیمتیم، که از زمان بازنشستگی در ایالت کالیفرنیا کار ارزیابی ادعاهای ناتوانی را آغاز کرد، سیستم مراقبت های بهداشتی را می شناسد و مزایای سلامتی خود را زیر نظر دارد. او می‌دانست که قبلاً کسر بیمه درمانی خود را برای سال دریافت کرده است، بنابراین انتظار داشت هزینه‌های قابل کنترلی از جیب خود برای جراحی داشته باشد. او محاسبه کرد که بیمه مشترک او حدود 750 دلار خواهد بود.

سپس صورت حساب ها آمد.

صبور: دانیلو مانیمتیم، 73 ساله، از فرزنو، کالیفرنیا. او از طریق کارفرمایش توسط Anthem Blue Cross of California برای مراقبت های سرپایی بیمه شده است و تحت پوشش Medicare برای بستری شدن در بیمارستان است.

کل صورت حساب: به طور کلی، هزینه ها برای جراحی، بیهوشی، تجهیزات پزشکی، داروخانه و خدمات آزمایشگاهی بالینی 9084 دلار بود. Anthem 5027 دلار پرداخت کرد و در ابتدا صورت حساب Manimtim را 4057 دلار پرداخت کرد.

ارائه دهندگان خدمات: مرکز پزشکی سنت اگنس این بخشی از Trinity Health، یک سیستم بیمارستانی غیرانتفاعی است که مقر آن در میشیگان با 88 بیمارستان و 125 مرکز مراقبت فوری در سراسر کشور است. سیستم بیمارستانی در آخرین سال مالی نزدیک به 20.2 میلیارد دلار درآمد داشته است.

خدمات پزشکی: جراحی آب مروارید به صورت سرپایی، شامل بیهوشی.

آنچه می دهد: صورت‌حساب بزرگ Manimtim از یک تصمیم ساده ناشی می‌شود که معلوم شد یک دام در سیستم مراقبت بهداشتی پیچیده کشور است: او عمل جراحی خود را در بیمارستانی در نزدیکی برنامه‌ریزی کرد – بیمارستانی که اتفاقاً حدود 7000 دلار بیشتر از مبلغی که بیمه‌گرش پرداخت می‌کرد برای این عمل هزینه کرد.

مانیمتیم شواهدی دارد که می‌توانست درست زیر سقف خودش متفاوت باشد: چهار ماه بعد، همسرش، ماریلو مانیمتیم، ۶۶ ساله، دقیقاً همان روش را در یک مرکز جراحی مراقبت‌های چشمی سرپایی در فرزنو به نام EYE-Q انجام داد. نیم مایل از مرکز پزشکی سنت اگنس فاصله دارد اما به بیمارستان وابسته نیست.

هر دو بیمار از طریق Anthem Blue Cross of California پوشش بیمه یکسانی دارند. آنها جراحی های آب مروارید یکسان داشتند. و هر دو ارائه دهنده در شبکه پوشش Anthem بودند. ماریلو 204 دلار بدهکار بود، در حالی که دانیلو با قیمت خیره کننده 4057 دلار درگیر بود.

دانیلو مانیمتیم گفت: “این مضحک است و بسیار ناعادلانه است.” “چطور می تواند اینقدر گران تر از مرکز جراحی باشد؟ راه دور است و اگر به آنجا می رفتم، پول زیادی برای خودم پس انداز می کردم.»

به گزارش Anthem، طرح بیمه Manimtim از طریق کارفرمایش، سیستم بازنشستگی کارکنان عمومی کالیفرنیا، پرداخت برای جراحی آب مروارید سرپایی را 2000 دلار محدود می کند. CalPERS در سال‌های اخیر یک سیستم «قیمت‌گذاری مرجع» را ایجاد کرده است که در آن قیمت مناسبی را برای یک روش با کیفیت بالا از آن نوع در کالیفرنیا تعیین می‌کند. سپس فقط تا آن مبلغ را بازپرداخت می کند و بیماران را تشویق می کند تا برای درمان با قیمت زیر بار خرید کنند. برای خود عمل جراحی آب مروارید، بیمارانی که در طرح Manimtim هستند برای هر هزینه ای بیش از 2000 دلار آماده هستند.

دکتر ایرا واینتراب، افسر ارشد پزشکی WellRithms که قیمت های مراقبت های بهداشتی را برای کارفرمایان تجزیه و تحلیل می کند، گفت، حتی برای مراقبت های بیمارستانی، هزینه های کلی سنت اگنس برای جراحی آب مروارید بالا است. بیمارستان سه تا چهار برابر هزینه‌های معمول این جراحی، که حدود 3000 دلار است، دریافت می‌کند.

وی افزود: “هیچ کس 9000 دلار برای جراحی آب مروارید دریافت نمی کند.”

یک ابزار مقایسه هزینه مدیکر نشان می‌دهد که اگر Manimtim برای Medicare Part B، بخشی از برنامه Medicare که مراقبت‌های سرپایی را پوشش می‌دهد، انتخاب می‌کرد، احتمالاً تنها با قیمت 565 دلار می‌خواست. Medicare مبلغ مشخصی را برای پروسیجرها صرف نظر از محل انجام آنها می پردازد.

اما مانند بسیاری از آمریکایی‌های مسن‌تر که هنوز کار می‌کنند، Manimtim ترجیح داد برای آن پوشش ثبت‌نام نکند، در عوض برنامه کارفرمایش را انتخاب کرد زیرا حق بیمه ماهانه‌اش بسیار ارزان‌تر است.

آنتونی رایت، مدیر اجرایی Health Access کالیفرنیا، یک سازمان غیرانتفاعی، گفت: قیمت های مراقبت های بهداشتی اغلب ارتباط بسیار کمی با هزینه های واقعی ارائه مراقبت و کیفیت آن دارد – و بیماران اغلب با “ضرر مضاعف” قیمت های بالا و مزایای پیچیده روبرو هستند. گروه وکالت او گفت که اغلب اوقات، بیماران به تنهایی متوجه قیمت های بالا و مزایای پیچیده می شوند.

رایت گفت: “شما تعجب می کنید که دلیل هر یک از قیمت ها در سیستم مراقبت های بهداشتی ما چیست.”

وضوح: پس از پرس و جو توسط KHN، Anthem با بیمارستان سنت اگنس تماس گرفت و به دنبال کمک برای Manimtim بود. اگر چه پزشک مسئول درخواست معافیت از محدودیت 2000 دلاری CalPERS برای پرداخت های جراحی آب مروارید تحت طرح Manimtim است، اما قبل از عمل جراحی وی این اتفاق نیفتاد. مایکل بومن، سخنگوی Anthem، گفت که Anthem از بیمارستان و پزشک خواسته است که این درخواست را پس از جراحی بررسی کنند.

کلی سانچز، سخنگوی سنت اگنس، به KHN گفت که بیمارستان و ارائه دهنده بعداً درخواست معافیت کردند که به بیمه‌گر اجازه می‌دهد بیش از سقف 2000 دلار بپردازد و در نهایت توسط Anthem تأیید شد. انتظار می‌رود که مانیمتیم با یک صورت‌حساب هم‌سوی بسیار کوچک‌تر، حدود 750 دلار، کنار بگذارد و او را به خاطر انتقال به مجموعه‌ها توسط بیمارستان رها کند. بیمارستان مبلغ بیشتری از Anthem دریافت می کند که بخش بزرگی از صورتحساب 4057 دلاری باقی مانده را پوشش می دهد.

و این پرداخت بالا، مانند تمام پرداخت های بالا، به افزایش پرداخت های بیمه سلامت برای همه کمک می کند.

عکسی دانیلو مانیمتیم را نشان می دهد که روی مبل خانه نشسته و به صورت حساب های پزشکی نگاه می کند.
دانیلو مانیمتیم و همسرش ماریلو، جراحی‌های آب مروارید مشابهی داشتند، اما اتهامات کاملاً متفاوت بود – حتی اگر زوج فرزنو، کالیفرنیا، تحت پوشش یک برنامه بهداشتی قرار گرفتند.(هایدی دی مارکو / KHN)

سانچز گفت که بیمارستان در تجارت گران قیمت نیست، اما خاطرنشان کرد که بیمارستان ها به طور کلی هزینه های بالاتری دارند و تمایل دارند هزینه بیشتری نسبت به امکانات سرپایی دریافت کنند.

سانچز در بیانیه‌ای اعلام کرد: «ما هرگز نمی‌خواهیم برای بیماران خود آسیبی ایجاد کنیم یا سختی ایجاد کنیم، و این به شیوه‌های صورت‌حساب ما نیز تسری پیدا می‌کند.

او خاطرنشان کرد که سنت اگنس برنامه های کمک مالی در دسترس دارد و بیماران را تشویق می کند تا قبل از مراجعه به مراقبت، سؤال بپرسند و هزینه های بالقوه را درک کنند. او نوشت: “طرح بیمه هر بیمار منحصر به فرد است، بنابراین این مسئولیت آنهاست که مزایای طرح آنها را درک کنند.” هنوز هم پیچیده است و ما آن را تشخیص می دهیم و به کار در جهت شفافیت بیشتر قیمت ادامه خواهیم داد.

غذای آماده: کارشناسان می گویند نکته نهایی برای بیماران این است که حتماً متن دقیق طرح های پوشش بیمه را بخوانند تا همه مسئولیت های از جیب خود را از جمله حق بیمه، فرانشیزها، پرداخت های مشترک و بیمه مشترک را درک کنند. همچنین، تعداد کمی از کارفرمایان بزرگ که خود بیمه می‌شوند، از قیمت‌گذاری مرجع استفاده می‌کنند و سقفی را برای رویه‌های رایج پرداخت می‌کنند. در اطراف خرید کنید و در صورت امکان در مورد قیمت ها در قسمت جلویی بپرسید.

Tricia Neuman، کارشناس Medicare در KFF گفت: “مردم اغلب بر روی حق بیمه تمرکز می کنند، زیرا مقایسه آنها آسان است، اما حق بیمه ها داستان کامل را بیان نمی کنند، و این مثال مبادلات را نشان می دهد.”

بومن، سخنگوی Anthem از بیماران خواست تا از «مراقبت یاب» آنلاین Anthem برای مقایسه هزینه‌های بیمار و یافتن گزینه ارزان‌تر در صورت وجود استفاده کنند. اگر مانیمتیم این کار را انجام می داد، ممکن بود می دید که انجام عمل جراحی آب مروارید در یک مرکز جراحی سرپایی بسیار ارزان تر خواهد بود. اما جزئیات هزینه ارائه دهنده و پوشش بیمه می تواند متفاوت باشد و اغلب به شیوه ای مناسب برای بیمار نمایش داده نمی شود. او گفت که مانیمتیم قبل از عمل سعی کرد مزایای خود را کشف کند، اما پاسخ روشنی از بیمه‌گر یا بیمارستان دریافت نکرد.

Manimtim همچنین توصیه هایی برای مصرف کنندگان داشت: اگر صورتحساب پزشکی دریافت کردید و هزینه ها را متوجه نشدید، فوراً پرداخت نکنید. در عوض، با ارائه‌دهنده و بیمه‌گر خود تماس بگیرید تا در مورد هزینه‌ها و اینکه آیا راه‌هایی برای کاهش صورت‌حساب‌تان وجود دارد یا خیر، سوال کنید.

مانیمتیم گفت: «مردم باید از طریق شرکت‌های بیمه و بیمارستان‌ها در مورد گزینه‌های موجود برای جلوگیری از پرداخت بیش از حد، مطلع شوند. “بسیاری از مردم نمی دانند که این ممکن است برای آنها اتفاق بیفتد.”

استفانی اونیل با این داستان پرتره صوتی را ارائه کرد.

Bill of the Month یک تحقیق جمع‌سپاری شده توسط KHN و NPR که صورتحساب های پزشکی را تشریح و توضیح می دهد. آیا صورت حساب پزشکی جالبی دارید که می خواهید با ما در میان بگذارید؟ درمورد آن به ما بگو!

این داستان توسط KHN تهیه شده است، که نشریه California Healthline، یک سرویس مستقل از بنیاد مراقبت های بهداشتی کالیفرنیا است.

موضوعات مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان