عکس توسط جف لیوینگستون از طریق فلیکر.
در میان صدور برخی از مهم ترین احکام قرن حاضر، دادگاه عالی ایالات متحده (SCOTUS) همچنین در مورد دو مورد تصمیم گرفت که برخی از بیمارستان ها تصمیمات فدرال را به چالش کشیدند که برای آنها هزینه داشت.
بیمارستان ها در این موارد یک برد و یک باخت کسب کردند. هر دو مورد شامل سیاست‌های وزارت بهداشت و خدمات انسانی (HHS) بود که در زمان روسای جمهور جمهوری‌خواه ایجاد شد و دولت بایدن به دنبال دفاع از آن بود.
که در وزیر بهداشت و خدمات انسانی (HHS) Becerra v. Empire Health Foundation، دادگاه عالی در تصمیمی در 24 ژوئن در مورد محاسبه ای که برای تعیین اینکه کدام بیمارستان ها واجد شرایط دریافت دستمزد اضافی برای خدمت به بسیاری از افراد با درآمد پایین هستند، 5-4 تقسیم کرد. دادگاه عالی در این مورد به نفع HHS، گروه های بیمارستانی را ناامید کرد.
در 15 ژوئن در انجمن بیمارستان آمریکا (AHA) در مقابل Becerra در این مورد، دادگاه در یک تصمیم به اتفاق آرا گفت که HHS در رویه های اداری در کاهش بازپرداخت داروهای خاص اشتباه کرده است. در این مورد، دولت بایدن از پیشنهاد دولت ترامپ برای وادار کردن بیمارستان‌ها برای به اشتراک گذاشتن برخی از پس‌اندازهایی که در داروها دریافت می‌کنند با مدیکر و افرادی که در این برنامه ثبت‌نام کرده‌اند، دفاع کرده بود.
Becerra v. Empire Health
پرونده Empire Health به سیاستی پرداخته بود که توسط دولت جورج دبلیو بوش در مورد محاسبه دستمزد اضافی در نظر گرفته شده برای بیمارستان هایی که به بسیاری از بیمارانی که در فقر یا نزدیک به آن زندگی می کنند خدمات می دهند.
قاضی النا کاگان نوشت: دستمزد اضافی “منعکس کننده این است که درمان افراد کم درآمد اغلب گران تر از افراد با درآمد بالاتر است، حتی برای شرایط پزشکی مشابه”. به نظر اکثریت در این مورد.
برای تصمیم گیری در مورد اینکه کدام موسسات پرداخت های نامتناسب بیمارستانی (DSH) را دریافت می کنند، HHS از بخش های Medicaid و Medicare استفاده می کند. کاگان این موارد را به‌عنوان تلاش‌هایی برای اندازه‌گیری «جمعیت سالمندان کم‌درآمد» و «جمعیت غیرسالمند کم‌درآمد» بیمارستان توصیف کرد.
در سال 2004، مراکز خدمات مدیکر و مدیکر (CMS) بخشی از محاسبات را تغییر داد تا بیمارانی که حق دریافت مدیکر را دارند، حتی زمانی که برنامه هزینه مراقبت ارائه شده در یک روز معین را پرداخت نمی کند، را شامل شود. تحت این تغییر، مدیکر برای محاسبه ادامه خواهد داد، حتی اگر یک بیمار محدودیت 90 روزه را برای پوشش بیماری تمام کرده باشد یا اگر بیمه‌گر خصوصی هزینه اقامت در بیمارستان را پرداخت کند.
جاناتان باند از وزارت دادگستری در استدلال های 29 نوامبر در مورد این پرونده در دادگاه عالی از این سیاست دوران بوش دفاع کرد.
“Medicare Part A پوشش بیمه بیمارستانی است، و کاملا طبیعی است که بگوییم شخصی حق دارد از این پوشش برخوردار شود، حتی اگر بیمه‌گر او برای واحدهای مراقبت خاصی پرداخت نکند، از جمله به این دلیل که شخص ثالثی مسئول آسیب بوده است، و باند به دادگاه گفت، بنابراین بیمه شخص ثالث باید هزینه آن را بپردازد.
کاگان نوشت که این رویکرد هدف برنامه DSH را حفظ می کند، که «پرداخت نکردن بیشترین پول ممکن به بیمارستان ها بود. این برای جبران خدمت به سهم نامتناسبی از بیماران کم درآمد است.»
او مثالی از یک “بیمار 70 ساله ثروتمند” ارائه کرد که بیمه خصوصی دارد. خط مشی CMS “او را از شمارش کسر مدیکر حذف می کند (زیرا او ثروتمند است) اما او را در مخرج نگه می دارد (زیرا بیش از 65 سال دارد)” و بنابراین واجد شرایط برنامه است.
کاگان نوشت: “در مقابل، دیدگاه امپراتوری او را از صورت و مخرج حذف می کند – دومی به این دلیل که او در واقع پرداخت های Medicare را دریافت نمی کند.”
کاگان می‌نویسد: «این حرکت پرداخت‌ها به بیمارستان‌ها را افزایش می‌دهد – اما فقط به این دلیل که نمی‌تواند بیماران پردرآمد مدیکر را جذب کند، نه به این دلیل که بیماران کم‌درآمد را بهتر جذب می‌کند. “یا به غیر از این گفته شود، پرداخت ها را افزایش می دهد زیرا آنچه را که بخش مدیکر برای اندازه گیری طراحی شده است – سهم بیماران کم درآمد مدیکر نسبت به کل” تحریف می کند.
قاضی کلارنس توماس، استفن بریر، سونیا سوتومایور و امی کونی بارت به او پیوستند.
قاضی برت کاوانا نظر مخالفی نوشت که در آن جان رابرتز، قاضی ارشد و قاضی ساموئل آلیتو و نیل گورسوش به آن پیوستند.
کاوانا در سال 2004 گفت، HHS رویکرد خود را برای محاسبه پرداخت DSH در تلاش برای مهار هزینه ها تغییر داد. او این را یک «خواندن نادرست» از اساسنامه فدرال خواند که «اثرات قابل توجهی در دنیای واقعی» دارد.
کاوانا نوشت: «این به بیمارستان‌هایی که به بیماران کم‌درآمد خدمات می‌دهند آسیب مالی می‌زند و در نتیجه توانایی بیمارستان‌ها برای ارائه مراقبت‌های لازم به جوامع کم‌درآمد را مختل می‌کند.
در حین بحث های نوامبر در مورد پروندهکاوانا از وکیل دادگستری دانیل جی. هتیچ، که نماینده امپراتوری بود، در مورد “تاثیر عملی” تصمیم سیاست گذاری در سال 2004 بر بیمارستان ها پرسید. هتیچ پاسخ داد که عوارض «بسیار قابل توجهی» بر امور مالی «بیمارستان های شبکه ایمنی» دارد.
هتیک به کاوانا گفت: «بیمارستان‌های شبکه ایمنی حاشیه‌های بسیار نازک‌تری نسبت به بیمارستان‌ها به طور کلی دارند.
که در خلاصه ای از دوستان در این موردفدراسیون بیمارستان‌های آمریکا (FAH) استدلال کرد که رویکرد CMS برای شمارش افراد واجد شرایط Medicare حتی زمانی که مزایای آنها تمام شده بود با هدف پرداخت‌های DSH مغایرت داشت.
FAH که اعضای آن شامل سازمان‌های بیمارستانی که مالیات می‌پردازند و شرکت‌های سهامی عام مانند HCA Healthcare و Tenet هستند، گفت: «این دقیقاً روزهای پرهزینه و کم‌درآمد بیماران است که به طور نامتناسبی بر بیمارستان‌های DSH فشار می‌آورد و کنگره را مجبور به پرداخت DSH Medicare کرد. .
نوشتن در وبلاگ SCOTUSجان آلیوسیوس کوگان جونیور توضیح داد که کاهش DSH “احتمالاً فشارهای مالی را بر برخی بیمارستان‌های دارای شبکه ایمنی افزایش می‌دهد، بیمارستان‌هایی که در دهه گذشته با سرعت فزاینده‌ای بسته شده‌اند.” کوگان دانشیار است حقوق در دانشکده حقوق دانشگاه کانکتیکات.
کوگان به گزارش سال 2020 از گروه چارتیس، یک شرکت مشاوره، اشاره کرد.شبکه ایمنی بهداشت روستایی تحت فشار: آسیب پذیری بیمارستان روستایی” مشاوران چارتیس در آن خاطرنشان کردند که تا آغاز سال 2020، تقریباً 120 بیمارستان روستایی تعطیل شده اند. این گزارش می افزاید: «اگرچه تعداد تعطیلی بیمارستان های روستایی در سال های 2016 (12) و 2017 (10) تا حدودی کاهش یافته است، اما در 24 ماه گذشته 34 اعلامیه تعطیلی وجود داشته است.
در مراقبت های بهداشتی مدرن، مایا گلدمن توضیح داد او توضیح داد که این حکم منجر به از دست دادن پول بیمارستان ها نمی شود، اما آنها آنطور که می گفتند باید بودجه اضافی به دست نخواهند آورد.
AHA v. Becerra
دیوان عالی با استناد به اشتباهات اداری، سیاستی را که هم دولت ترامپ و هم بایدن برای کاهش هزینه‌های دارویی برای برنامه مدیکر و افرادی که در آن ثبت‌نام کرده‌اند، حمایت می‌کردند، مخالفت کرد. این مورد شامل برنامه تخفیف داروی فدرال 340B بود.
قانون فدرال HHS را ملزم می‌کند تا قبل از ایجاد چنین تغییری، بررسی هزینه‌های خرید بیمارستان‌ها را انجام دهد. کاوانا در دادگاه نوشت: HHS این بررسی را قبل از اعمال کاهش قیمت داروهای 340B انجام نداده است، و این را به یک “مورد ساده” تبدیل کرده است. نظر متفق القول.
رویکرد استاندارد Medicare برای پرداخت برای داروهای خاصی که در کلینیک‌های سرپایی تجویز می‌شوند و در نتیجه تحت پوشش برنامه قسمت B قرار می‌گیرد، پرداخت 6% حق بیمه به میانگین قیمت‌های فروش گزارش شده (ASP) دارو یا 106% است.
برنامه 340B به بیمارستان‌ها و کلینیک‌های خاصی اجازه می‌دهد تا داروهایی را با تخفیف خریداری کنند که اغلب در محدوده 20 تا 50 درصد ذکر می‌شوند و سپس قیمت‌های بالاتری را برای آنها در نظر می‌گیرند.
هیچ محدودیتی فدرال برای استفاده از درآمدهای بادآورده وجود ندارد. بیمارستان‌های برنامه 340B می‌توانند پس‌انداز را به دلخواه خود اعمال کنند و بسیاری می‌گویند که از پول به‌دست‌آمده برای خدمات اجتماعی و گسترش دسترسی به مراقبت استفاده می‌کنند. به عنوان مثال، انجمن تجاری 340B Health، یک ایجاد کرده است چهره های 340B” وب سایت با مصاحبه های ویدئویی از بیماران و متخصصان پزشکی که در مورد استفاده از صرفه جویی در برنامه بحث می کنند. بیمارستان ها گاهی اوقات داروهای رایگان و ارزان قیمت را به بیماران ارائه می دهند اما ملزم به انجام این کار نیستند.
اما در پاسخ به نگرانی‌ها در مورد افزایش هزینه‌های دارو، CMS در دوران دولت ترامپ به دنبال این بود که بیمارستان‌ها را مجبور کند تا بخشی از پس‌انداز را با بیمارانی که در مدیکر ثبت‌نام کرده‌اند و با مالیات دهندگانی که برای برنامه غول‌پیکر فدرال پرداخت می‌کنند، به اشتراک بگذارند.
CMS پرداخت برای داروهای خریداری شده از طریق برنامه 340B را کاهش داد. Medicare به جای پرداخت 106٪ از هزینه های داروهای خریداری شده برای تخفیف، حدود 77.5٪ را پرداخت می کند. دولت بایدن از این سیاست دفاع کرد به روز رسانی معمول در سال گذشته قانون پرداخت بیمارستان. CMS گفت که برنامه 340B برای “یارانه از مدیکر به شکل پرداختی بسیار بیشتر از هزینه های خرید بیمارستان ها” در نظر گرفته نشده است.
کاوانا خاطرنشان کرد که تغییر سیاست هزینه های مدیکر برای این داروها را حدود 1.6 میلیارد دلار در سال کاهش داد.
“اگر HHS معتقد است که این برنامه بازپرداخت Medicare بیش از 340 میلیارد بیمارستان پرداخت می کند، ممکن است بررسی هزینه های اکتساب بیمارستان ها را برای تعیین اینکه آیا و چقدر داده ها تغییر نرخ بازپرداخت را بر اساس گروه بیمارستانی توجیه می کند – برای مثال، کاهش نرخ بازپرداخت پرداختی به بیمارستان های 340 میلیاردی را انجام دهد. کاوانا در این نظر نوشت.
او افزود: «یا اگر الزام قانون برای بررسی هزینه‌های تملک، سیاست بدی است یا به روش‌های ناخواسته کار می‌کند، HHS می‌تواند از کنگره بخواهد که قانون را تغییر دهد».
با این حال، کاوانا معتقد است که HHS ممکن است برای متقاعد کردن قانونگذاران فدرال به Medicare اجازه دهد تا پرداخت داروهای خریداری شده با تخفیف 340B را کاهش دهد.
کاوانا گفت که بیمارستان‌های پولی که از طریق مدل 340B به دست می‌آیند ممکن است «هزینه‌های قابل‌توجه ارائه مراقبت‌های بهداشتی به افراد بدون بیمه و افراد کم‌بیمه در جوامع کم‌درآمد و روستایی را جبران کند».
کاوانا در این نظر نوشت: «نرخ‌های جدید HHS یارانه فدرال را حذف می‌کند که به حفظ 340B بیمارستان کمک کرده است». همه اینها به این معناست که داستان 340B ممکن است پیچیده تر از آن چیزی باشد که HHS آن را به تصویر می کشد. در همه موارد، این دادگاه محل حل و فصل آن بحث سیاستی نیست.»