اکران “رایگان”؟ حقوق خود را برای دریافت مراقبت بدون هزینه بشناسید


یک اونس پیشگیری… خوب، بقیه را می دانید. در پزشکی، هدف پیشگیری شناسایی مشکلات قبل از بدتر شدن آنهاست که بر سلامت و مالی بیمار تأثیر می گذارد.

یکی از محبوب‌ترین بخش‌های قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه، که به بیماران اجازه می‌دهد تا آزمایش‌ها یا درمان‌های خاصی را بدون دریافت پول نقد برای پوشش پرداخت‌های مشترک یا فرانشیزها انجام دهند، بر اساس همین ایده است.

کیتی کیت، محقق مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون گفت: «هنوز شکاف هایی وجود دارد که باید پر شوند. اما، او گفت، این قانون “بدون شک” مراقبت های پیشگیرانه را مقرون به صرفه تر کرد.

از اواخر سال 2010، زمانی که این ماده ACA اجرایی شد، بسیاری از بیماران هنگام انجام ماموگرافی معمول، دریافت یکی از بیش از 12 واکسن، دریافت کنترل بارداری، یا غربالگری برای سایر شرایط، از جمله دیابت، سرطان روده بزرگ، هیچ هزینه ای پرداخت نکرده اند. افسردگی و بیماری های مقاربتی

این می تواند به صرفه جویی بزرگ تبدیل شود، به خصوص زمانی که بسیاری از این آزمایش ها ممکن است هزاران دلار هزینه داشته باشند.

با این حال، این ماده محبوب با چالش‌ها و هشدارهایی همراه است، از یک پرونده قضایی در حال انجام در تگزاس که ممکن است آن را لغو کند، تا شرایط پیچیده و مبهم که می‌تواند گستردگی آن را محدود کند و بیماران را با صورت‌حساب‌های پزشکی مواجه کند.

KHN با چندین متخصص صحبت کرد تا به راهنمایی مصرف کنندگان در این چشم انداز گیج کننده کمک کند.

نکته شماره 1 آنها: همیشه با برنامه بهداشتی خود از قبل بررسی کنید تا مطمئن شوید که آزمایش، واکسن، روش یا خدمات مورد نیاز شما پوشش داده شده است و شما واجد شرایط دریافت مزایای بدون اشتراک هزینه هستید. و اگر از یک پزشک، کلینیک یا بیمارستان صورتحساب دریافت می‌کنید که فکر می‌کنید ممکن است واجد شرایط بدون اشتراک هزینه باشد، با بیمه‌گر خود تماس بگیرید تا هزینه را بپرسید یا اعتراض کنید.

در اینجا پنج چیز دیگر وجود دارد که باید بدانید:

1. بیمه شما اهمیت دارد.

این قانون بیشتر انواع بیمه های درمانی را پوشش می دهد، مانند طرح های بهداشتی واجد شرایط تحت ACA که مصرف کنندگان برای خود خریداری کرده اند، بیمه مبتنی بر شغل، Medicare و Medicaid. معمولاً برنامه‌های بهداشتی قدیمی قبل از ACA، که قبل از مارس 2010 وجود داشتند و از آن زمان تاکنون تغییری نکرده‌اند، و اغلب برنامه‌های کوتاه‌مدت یا با سود محدود، شامل نمی‌شوند. قوانین Medicare و Medicaid در مورد اینکه چه کسی واجد شرایط برای چه آزمایش هایی بدون اشتراک هزینه است ممکن است با قوانین بیمه تجاری متفاوت باشد و برنامه های Medicare Advantage در برخی موارد ممکن است پوشش سخاوتمندانه تری نسبت به برنامه سنتی فدرال داشته باشند.

2. همه خدمات پیشگیرانه تحت پوشش نیستند.

دولت فدرال در حال حاضر 22 دسته پوشش گسترده را برای بزرگسالان، 27 دسته دیگر به طور خاص برای زنان و 29 دسته برای کودکان فهرست می کند.

برای قرار گرفتن در این لیست ها، واکسن ها، آزمایش های غربالگری، داروها و خدمات باید توسط یکی از چهار گروه متخصص پزشکی توصیه شده باشد. یکی از آن‌ها، گروه ویژه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده است، یک گروه مشاوره غیردولتی که مزایا و معایب احتمالی آزمایش‌های غربالگری را هنگام استفاده در جمعیت عمومی ارزیابی می‌کند.

به عنوان مثال، گروه کاری اخیراً کاهش سن غربالگری سرطان روده بزرگ را به افراد 45 تا 49 ساله توصیه کرده است. این بدان معناست که افراد بیشتری مجبور نخواهند بود تا 50 سالگی خود منتظر بمانند تا از پرداخت های مشترک یا فرانشیز برای غربالگری صرف نظر کنند. با این حال، اگر برنامه بهداشتی آنها برای سال تقویمی اعمال شود، ممکن است افراد جوانتر مدت بیشتری از این برنامه کنار گذاشته شوند، که بسیاری از آنها این کار را انجام می دهند، زیرا این برنامه ها از نظر فنی تا ژانویه ملزم به رعایت آنها نیستند.

آنا هاوارد، متخصص در دسترسی به مراقبت در شبکه اقدام سرطان انجمن سرطان آمریکا، گفت: این حوزه همچنین یکی از مواردی است که مدیکر قوانین خود را تعیین می کند که ممکن است با توصیه های کارگروه متفاوت باشد. Medicare آزمایش‌های مدفوع یا سیگموئیدوسکوپی‌های انعطاف‌پذیر را پوشش می‌دهد که سرطان روده بزرگ را بدون اشتراک هزینه از سن 50 سالگی غربالگری می‌کند. هیچ محدودیت سنی برای غربالگری کولونوسکوپی وجود ندارد، اگرچه برای افرادی که در معرض خطر معمولی هستند هر 10 سال یک بار محدود می‌شود. پوشش بیماران در معرض خطر امکان غربالگری مکرر را فراهم می کند.

بسیاری از توصیه های کارگروه به جمعیت های بسیار خاص محدود می شود.

به عنوان مثال، گروه ضربت غربالگری آنوریسم آئورت شکمی را فقط برای مردان 65 تا 75 ساله با سابقه مصرف سیگار توصیه کرد.

سایرین، از جمله زنان، در صورتی که پزشکان فکر می کنند علائمی دارند یا در معرض خطر هستند، باید آزمایش شوند. چنین آزمایش‌هایی می‌توانند تشخیصی باشند، نه پیشگیرانه، و باعث ایجاد هزینه مشارکت یا کسر هزینه شود.

3. ممکن است محدودیت هایی وجود داشته باشد.

بیمه‌گران در مورد آنچه طبق قوانین مجاز است، آزادی عمل دارند، اما به آنها هشدار داده شده است که نمی‌توانند صرفه‌جویی کنند.

به عنوان مثال، کالیفرنیا اخیراً با بیمه‌گرانی که آزمایش‌های رایگان برای بیماری‌های مقاربتی را به یک بار در سال محدود می‌کردند، برخورد کرد و گفت که طبق قوانین ایالتی و فدرال کافی نیست.

ACA پارامترها را تنظیم می کند. دستورالعمل فدرال می گوید که برنامه های ترک سیگار، برای مثال، باید شامل پوشش داروها، مشاوره و حداکثر دو بار اقدام به ترک در سال باشد.

با پیشگیری از بارداری، بیمه‌گران باید حداقل یک گزینه را بدون پرداخت هزینه در اکثر دسته‌بندی‌های کنترل بارداری ارائه دهند، اما ملزم نیستند که تک تک محصولات ضد بارداری موجود در بازار را بدون پرداخت هزینه پوشش دهند. برای مثال، بیمه‌گران می‌توانند به جای محصولات با نام تجاری، روی محصولات ژنریک تمرکز کنند. (قانون همچنین به کارفرمایان اجازه می دهد تا از دستور کنترل تولد خودداری کنند.)

4. برخی از تست ها – اغلب گران قیمت – دارای چالش های خاصی هستند که بر تعیین پوشش تاثیر می گذارد.

با اجرایی شدن ACA، نقاط مشکل پدیدار شد. درام زیادی پیرامون کولونوسکوپی وجود داشت. در ابتدا، بیماران دریافتند که در صورت یافتن پولیپ، صورتحساب پرداخت مشترک دریافت می کنند. اما تنظیم‌کننده‌های سلامت این را متوقف می‌کنند و می‌گویند برداشتن پولیپ بخشی ضروری از معاینه غربالگری محسوب می‌شود. این قوانین در حال حاضر برای بیمه تجاری اعمال می شود و هنوز برای Medicare در حال اجرا هستند.

اخیراً، دستورالعمل فدرال روشن کرده است که نمی توان برای کولونوسکوپی های سفارش داده شده به دنبال یافته های مشکوک در آزمایش های مبتنی بر مدفوع، مانند آزمایش هایی که به خانه های بیماران پست می شود، یا معاینات روده بزرگ با استفاده از اسکنرهای سی تی، هزینه ای دریافت کرد.

این قوانین برای بیمه‌های مبتنی بر شغل و سایر بیمه‌های تجاری با یک اخطار اعمال می‌شوند: این قوانین برای سیاست‌هایی اعمال می‌شوند که سال‌های طرح آن از ماه مه شروع می‌شود، بنابراین برخی از بیمارانی که پوشش سالانه تقویمی دارند ممکن است هنوز شامل نشوند.

دکتر مارک فندریک، مدیر مرکز طراحی بیمه مبتنی بر ارزش دانشگاه میشیگان، گفت: در آن مرحله، این یک “برد غول پیکر” خواهد بود.

اما، او خاطرنشان کرد، مدیکر شامل نمی شود. او و دیگران از مدیکر می‌خواهند که از این روش پیروی کند.

چنین تفاوت هایی در قوانین پرداخت بر اساس اینکه آیا معاینه به عنوان یک آزمایش تشخیصی یا غربالگری در نظر گرفته می شود، برای انواع دیگر آزمایش ها از جمله ماموگرافی مشکل ساز است.

اخیراً لورا بروئر از گراس ولی، کالیفرنیا، هنگامی که برای ماموگرافی و سونوگرافی در ماه مارس، شش ماه پس از مشاهده کیست در معاینه قبلی توسط یک رادیولوژیست دیگر، رفت. آزمایش قبلی هیچ هزینه ای برای او نداشت، بنابراین او از صورتحساب بیش از 1677 دلار برای روش هایی که اکنون تشخیصی در نظر گرفته می شود، شگفت زده شد.

بروئر گفت: «آنها همین خدمات را به من می دهند و به جای غربالگری، آن را به عنوان تشخیصی تغییر دادند.

کیت جورج تاون به یک عارضه مرتبط اشاره کرد: ممکن است یک پیشرفت یا علامت خاصی نباشد که باعث آن تغییر شود. او گفت: “اگر بیماران سابقه خانوادگی داشته باشند و نیاز به آزمایش بیشتر داشته باشند، اغلب به عنوان تشخیصی کدگذاری می شود.”

5. واکسن ها و داروها نیز می توانند مشکل ساز باشند.

ده‌ها واکسن برای کودکان و بزرگسالان، از جمله واکسن‌های آبله مرغان، سرخک و کزاز، بدون اشتراک هزینه پوشش داده می‌شوند. داروهای پیشگیرانه خاصی از جمله داروهای خاص برای سرطان سینه و استاتین ها برای کلسترول بالا نیز همینطور هستند. داروهای پیش از قرار گرفتن در معرض برای جلوگیری از HIV – همراه با بسیاری از آزمایشات مرتبط و مراقبت های بعدی – نیز بدون هزینه برای بزرگسالان HIV منفی در معرض خطر بالا پوشش داده می شود.

خب، بعدش چی؟

به گفته کیت، به طور کلی، ACA به کاهش هزینه های مراقبت های پیشگیرانه کمک کرده است. اما، مانند تقریباً هر چیز دیگری در مورد قانون، منتقدان را نیز به خود جلب کرده است.

آنها شامل محافظه کاران مخالف برخی از خدمات رایگان می شوند که شکایت خود را به دادگاه منطقه فدرال تگزاس ارائه کردند که در صورت غالب شدن، می تواند بخشی از قانون را که هیچ گونه تقسیم هزینه ای برای مراقبت های پیشگیرانه ارائه نمی دهد لغو یا محدود کند.

یک حکم در آن مورد، کلی علیه بسرا – آخرین مورد از یک سری چالش های ACA از زمان اجرایی شدن آن – ممکن است در تابستان امسال رخ دهد و احتمالاً مورد تجدید نظر قرار خواهد گرفت.

اگر تصمیم نهایی دستور پیشگیرانه را باطل کند، میلیون ها بیمار، از جمله کسانی که بیمه خود را می خرند و کسانی که از طریق شغل خود آن را دریافت می کنند، ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند.

کیت گفت: «هر بیمه‌گر یا کارفرما باید تصمیم بگیرد که کدام خدمات پیشگیرانه را پوشش دهد و آیا این کار را با تقسیم هزینه انجام دهد یا خیر». بنابراین حتی کسانی که خود دسترسی به خدمات پیشگیرانه را از دست نداده اند، می توانند برای تمام یا برخی مراقبت های پیشگیرانه از جیب خود بپردازند.

موضوعات مرتبط

تماس با ما ارسال یک نکته داستان