اشکالات کامپیوتری و خطای انسانی همچنان باعث سردرد بیمه ای برای کالیفرنیایی ها می شود


از زمانی که کالیفرنیا تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه پوشش بهداشتی را گسترش داد، تعداد زیادی از مردم به اشتباه بین Covered California، بازار ایالتی برای کسانی که بیمه خود را خریداری می کنند، و Medi-Cal، برنامه Medicaid ایالتی برای ساکنان کم درآمد، جابجا شدند.

تغییرات اندک درآمد می تواند باعث تغییر شرایط افراد شود، اما زمانی که اطلاعات بد در یک سیستم کامپیوتری به اشتراک گذاشته شده توسط دو برنامه تایپ می شود – یا اطلاعات دقیق از آن حذف می شود – ثبت نام کنندگان ممکن است دچار سردردهای بزرگ شوند.

تنش طولانی مدت بین ایالتی که بر مدی کال نظارت می کند و مقامات شهرستانی که کار سخت تعیین صلاحیت و ثبت نام افراد واجد شرایط را انجام می دهند کمکی نمی کند. و گاهی اوقات، افرادی که برای پوشش درخواست می کنند، ناخواسته به سؤالات پاسخ می دهند به گونه ای که باعث می شود افسران واجد شرایط آنها را از یک برنامه به برنامه دیگر تغییر دهند.

وکلای کمک حقوقی، مدافعان بیماران و نمایندگان بیمه می گویند که اشکالات کامپیوتری امروزه به اندازه چندین سال پس از راه اندازی پوشش ACA در کالیفرنیا در سال 2013 رایج نیست. مبادله جدید بود و میلیون ها نفر به تازگی واجد شرایط Medi-Cal بودند. مقامات ایالتی با بروز مشکلات کامپیوتری و سایر مشکلات مقابله کرده اند.

اما حذف تمام خطاهای انسانی و رایانه ای امکان پذیر نیست.

فقط از آندره ولتمن بپرسید، که در ماه دسامبر اخطاریه ای دریافت کرد مبنی بر اینکه طرح بهداشتی تحت پوشش کالیفرنیای تحت پوشش یارانه اش در حال خاتمه است. این نامه به ساکن 57 ساله اوکلند دستور داد تا برای Medi-Cal درخواست دهد. هنگامی که او با این برنامه تماس گرفت، متوجه شد که پوشش Medi-Cal برای پسر 25 ساله او، مرلین، نیز در حال پایان است. او نیاز به درخواست مجدد داشت.

ولتمن، که صاحب یک تجارت محوطه سازی است، گیج شده بود. او چند تماس گرفت و متوجه شد که یک افسر واجد شرایط بودن Medi-Cal به هر دو حساب آنها وارد شده است و به نوعی این دو حساب در یکی ادغام شده اند. تمام اطلاعات شوهرش حذف شد، کسب و کار او حذف شد، درآمد پسرش صفر شد و بخشی از درآمد او به او نسبت داده شد.

هیچ کس برای تأیید تغییرات با او تماس نگرفت.

ولتمن نمی داند که آیا خطای انسانی یا رایانه ای مقصر بوده است. او مشکوک است که زمانی که پسرش درخواست کمک غذایی کرد و او را به عنوان یک فرد تماس معرفی کرد، بازبینی حساب‌ها آغاز شد.

او می‌گوید: «حتی اگر چیزی آنها را وادار کند که به آن نگاه کنند، باز هم باید تأیید کنند که اطلاعات دقیق است – و این بسیار اشتباه بود. “و این درست نیست. چرا فقط از من نمی پرسند؟»

پسر ولتمن تا اواسط ماه مه پوشش Medi-Cal خود را به دست نیاورد. پوشش کالیفرنیای تحت پوشش او در اواخر دسامبر به سرعت بازیابی شد، اما پس از آن همان اتفاق در اواخر آوریل رخ داد. او هفته گذشته متوجه شد که پوشش تحت پوشش کالیفرنیا قرار است در این ماه بازگردانده شود، اما او هنوز نمی‌داند که آیا در ماه مه تحت پوشش ماسبق درمان قرار خواهد گرفت یا خیر.

کوین کناس، یک نماینده بیمه در خلیج گرانیت، می‌گوید که در ماه‌های اخیر شکایات مشابهی را از ساکنان شهرستان‌های آلامدا، لس آنجلس، اورنج، سن دیگو و سانتا باربارا شنیده است. او می‌گوید: «اینها تماس‌هایی در مورد اطلاعات به هم ریخته در رایانه است که بر واجد شرایط بودن آنها تأثیر می‌گذارد.

شاید فاجعه آمیزترین جنبه پرونده ولتمن این باشد که فسخ Medi-Cal پسرش قانونی را نقض می کند که از حذف نام افراد از Medicaid در طول وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال که در آغاز همه گیری کووید-19 اعلام شد، جلوگیری می کند.

“این نباید اتفاق بیفتد. جک دیلی، وکیل در انجمن کمک های حقوقی سن دیگو می گوید: این برخلاف قوانین در طول همه گیری است. ما به مردم می گوییم فوراً عقب نشینی کنند و فوراً به کار بازگردانده می شوند.»

این قانون که بررسی‌های سالانه‌ای که معمولاً برای تعیین واجد شرایط بودن ثبت‌نام انجام می‌شود را به حالت تعلیق در می‌آورد، بسیاری از کالیفرنیایی‌ها را قادر می‌سازد تا پوشش Medi-Cal خود را در طول همه‌گیری حفظ کنند. این بررسی ها پس از پایان اورژانس بهداشت عمومی از سر گرفته می شود و میلیون ها نفر ممکن است پوشش Medi-Cal را از دست بدهند. اورژانس بهداشت عمومی قرار است در 15 جولای منقضی شود، اما تقریباً مطمئن است که تمدید خواهد شد.

Medi-Cal ماه ها طول کشید تا به طور موثر رویه های مورد نیاز برای رعایت این قانون را اجرا کند. به گفته وزارت خدمات مراقبت بهداشتی ایالتی که مدیریت Medi-Cal را بر عهده دارد، طی چندین ماه در سال 2020، 131000 ثبت نام کننده به اشتباه از پوشش خارج شدند اما در نهایت دوباره به کار بازگردانده شدند. و چنین حوادثی از آن زمان به شدت کاهش یافته است.

اسکایلر روزلینی، وکیل ارشد در برنامه ملی قانون سلامت، می‌گوید: آنها «مطمئناً در یک سال گذشته مشکل کمتری داشته‌اند». “اما آنها هنوز هم ظاهر می شوند.”

در صورت بعید بودن این نوع اشتباه برای شما، یک تماس سریع با دفتر واجد شرایط بودن شهرستان شما ممکن است همه چیز را حل کند. می توانید فهرستی از دفاتر شهرستانی را در وب سایت وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (www.dhcs.ca.gov) بیابید.

اگر این کار جواب نداد، یا اگر صبرتان کم شد، می توانید از Health Consumer Alliance (888-804-3536) مشاوره و کمک قانونی دریافت کنید. یا www.healthconsumer.org). نمایندگان بیمه همچنین می توانند تخصص زیادی را برای کمک به حل مشکل شما به ارمغان بیاورند. می توانید نمایندگان را از طریق گروه نمایندگان کالیفرنیا و متخصصان بیمه سلامت (www.cahu.org/find-a-member) بیابید.

اگر باز هم رضایت شما را جلب نکرد، می توانید از طریق وزارت خدمات اجتماعی ایالتی «دادرسی عادلانه» را نزد یک قاضی حقوق اداری درخواست کنید (با شماره 855-795-0634 تماس بگیرید یا درخواست را به صورت آنلاین پر کنید).

همچنین می توانید برای حل اختلاف بر سر صلاحیت برای طرح بهداشتی تحت پوشش یارانه ای کالیفرنیا درخواست رسیدگی عادلانه کنید یا در مورد میزان اعتبار مالیاتی که برای کمک به پرداخت حق بیمه خود به شما اعطا می شود اعتراض کنید.

اما قبل از انجام این کار، با خط خدمات مشتریان بازار (800-300-1506) تماس بگیرید تا مشکل خود را برطرف کنید. کالیفرنیای تحت پوشش همچنین دارای یک بازرس (888-726-0840 یا [email protected]) است.

در نهایت، Veltman توصیه‌های عملی دارد: اطلاعات درآمدی که ارسال می‌کنید را نگه دارید، یا از آن اسکرین شات بگیرید – در غیر این صورت، اگر پاک شود، باید دوباره همه چیز را محاسبه کنید.

او می‌گوید: «همچنین، فقط به تماس ادامه دهید، زیرا گاهی اوقات به شما می‌گویند، «با شما تماس می‌گیریم» و این تقریباً هرگز اتفاق نمی‌افتد.

این داستان توسط KHN تهیه شده است، که نشریه California Healthline، یک سرویس مستقل از بنیاد مراقبت های بهداشتی کالیفرنیا است.

KHN (خبر سلامت قیصر) یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند. همراه با تجزیه و تحلیل سیاست و نظرسنجی، KHN یکی از سه برنامه عملیاتی اصلی در KFF (بنیاد خانواده قیصر) است. KFF یک سازمان غیرانتفاعی وقفی است که اطلاعات مربوط به مسائل بهداشتی را به ملت ارائه می دهد.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).