آنچه در مورد کلاهبرداری از راه دور باید بدانید


عکس آنا شوتس از طریق pexels.

زمانی که وزارت دادگستری ایالات متحده (DOJ) در ماه جولای اعلام شد این اقدام علیه 36 متهم در سراسر کشور به مبلغ بیش از 1.2 میلیارد دلار در زمینه پزشکی از راه دور و سایر طرح های مراقبت بهداشتی جعلی متهم شده بود، این آخرین مورد از یک سری رفتارهای مجرمانه جاری توسط کلاهبرداران در این عرصه بود که توسط دولت فدرال گرفتار شده بود.

قبل از همه‌گیری COVID-19، بازپرداخت خدمات بهداشت از راه دور نسبتاً محدود بود و فناوری فقط برای خدمات خاص یا برای بیماران در مناطق روستایی استفاده می‌شد. با گسترش این پوشش و افزایش روزافزون افراد بیشتری از سلامت از راه دور در طول اورژانس بهداشت عمومی، نگرانی هایی در مورد افزایش تقلب وجود داشته است. دفتر بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی (OIG) هشدار کلاهبرداری ویژه منتشر کرد در تابستان امسال از پزشکان می‌خواهد در مورد وارد شدن به ترتیبات تجاری با شرکت‌های بهداشت از راه دور محتاط باشند، بررسی بیمارستان بکر گزارش داد. بیمه‌گرهای دولتی مانند مدیکر از جمله پرداخت‌کنندگانی هستند که بیشتر مورد هدف قرار می‌گیرند.

روزنامه‌نگاران می‌توانند با دنبال کردن اعلامیه‌های وزارت دادگستری در مورد کلاهبرداری پزشکی از راه دور، که شامل نام و سن متهمان و پیوندهایی به خلاصه‌های پرونده و اسناد دادگاه می‌شود، داستان‌های محلی یا دیگر درباره کلاهبرداری را برای تحقیق یا ایده‌گیری برای داستان‌های روند پیدا کنند. برای مثال، جمع بندی جولای 2022 شامل یک مورد بود که در آن اپراتور چندین آزمایشگاه بالینی در ارتباط با طرحی برای پرداخت بیش از 16 میلیون دلار رشوه به بازاریابان متهم شد. آنها به نوبه خود در ازای دستور پزشکان به شرکت های تله مدیسین و مراکز تماس رشوه پرداخت کردند.

در مثالی دیگر، مردی از فلوریدا به طرحی تقریباً 21 میلیون دلاری متهم شد. او صاحب سه شرکت بازاریابی بود که از طریق آنها و همدستانش، ذینفعان مدیکر را برای آزمایش ژنتیک هدف قرار دادند. او با پرداخت رشوه و رشوه به شرکت‌های پزشکی از راه دور، دستورات امضا شده پزشکان را برای تجویز آزمایش‌ها دریافت کرد و سپس ارجاع‌های بیماران را در ازای دریافت رشوه به آزمایشگاه‌ها فروخت. سپس آزمایشگاه‌ها برای آزمایش‌های ژنتیکی که بیماران به آن‌ها نیاز نداشتند و برای درمان آن‌ها مورد استفاده قرار نمی‌گرفتند، صورت حساب Medicare را صادر کردند.

به طور کلی، طرح‌های پزشکی از راه دور بیش از 1 میلیارد دلار از مجموع خسارت‌های مورد نظر ادعایی از موارد 2022 را به خود اختصاص دادند.

«من فکر می‌کنم آنچه می‌بینید گروه‌هایی است که قبلاً از بازاریابی تلفنی، به‌ویژه در فضای مدیکر، استفاده می‌کردند، مانند تماس تلفنی و گفتن افراد در مورد آزمایش‌های ژنتیکی سرطان یا آزمایش‌های دیگر. ملیسا بری، سردبیر وکیل اصلی تامسون رویترز، به AHCJ گفت: آنچه گسترش پزشکی از راه دور انجام داده است این است که به آنها اجازه می دهد تا فعالیت های خود را گسترش دهند. “این که ارائه دهندگان فردی درگیر کلاهبرداری می شوند، مهم نیست، بلکه استانداردها و الزامات ساده است. [around telehealth] به سازمان‌های جنایی که قبلاً فعالیت می‌کردند اجازه می‌دادند از سلامت از راه دور بیشتر بهره‌برداری کنند.»

اما برخی از ارائه دهندگان فردی نیز دستگیر می شوند. در ماه آوریل، یک جراح ارتوپد نیویورک به کلاهبرداری از مراقبت های بهداشتی در ارتباط با یک طرح 10 میلیون دلاری پزشکی از راه دور که شامل ارائه ادعاهای جعلی به طرح های Medicare و Medicare Part D بود متهم شد. او ادعاهایی را از طرف ذینفعان بدون بررسی آنها یا بر اساس مکالمات تلفنی کمتر از سه دقیقه به مدیکر ارائه کرده است. بر اساس بیانیه مطبوعاتی وزارت دادگستری. او همچنین مدعی شد که با شرکت‌هایی که برای هر مشاوره با ذینفع، نسخه‌ها و فرم‌های سفارش تجهیزاتی مانند بریس‌های ارتز که از نظر پزشکی ضروری نبودند، به او پول می‌دادند، پزشکی از راه دور انجام می‌داد.

برون پیس، وکیل ناحیه شرقی نیویورک، گفت: «پزشکان ناصادقی که فکر می‌کنند مدیکر یک گاو پول نقد است و با شرکت‌های پزشکی از راه دور ارتباط برقرار می‌کنند تا وقیحانه از این برنامه حیاتی که توسط مالیات دهندگان تأمین می‌شود دزدی کنند، خود را دستگیر، محاکمه می‌کنند و طرحشان قطع می‌شود». ، در اطلاعیه مطبوعاتی.

انواع کلاهبرداری از راه دور

طرح‌های سلامت از راه دور متفاوت و تغییر می‌کنند، اما در اینجا چند نمونه از فعالیت‌هایی وجود دارد که می‌توان آنها را تحت این قانون مسئول دانست. قانون ادعاهای دروغین، که بیان می کند که هر شخصی که آگاهانه ادعاهای دروغینی را به دولت ارائه کند، مسئول سه برابر خسارت دولت به اضافه یک جریمه مرتبط با تورم برای هر ادعا است. این لیست زیر از جمع آوری شده است یک پست وبلاگ آوریل 2022 توسط دادگستری گلدبرگ کوهن در شیکاگو و الف پست وبلاگ 2020 توسط انجمن بازرسان خبره تقلب:

  • به روز رسانی به معنای افزایش زمان صرف شده برای خدمات پزشکی از راه دور و پیچیدگی آن خدمات در تلاش برای دریافت بیشتر از آنچه باید پرداخت شود.
  • ارائه نادرست خدمات مجازی نشان دهنده این است که یک سرویس مجازی با معیارهای خدمات واجد شرایط تحت CMS مطابقت دارد در حالی که چنین نیست. همه خدمات بهداشت از راه دور واجد شرایط بازپرداخت نیستند. به عنوان مثال، ارزیابی ویزیت مطب نیاز به تعامل صوتی و تصویری با بیمار دارد. اگر خدمات ارائه شده فقط تلفنی باشد، واجد شرایط نیست.
  • صورتحساب برای خدمات ارائه نشده صدور صورت‌حساب برای قرار ملاقات‌های بهداشتی از راه دور «بی‌موثر»، مانند مواردی که در آن بیمار نمی‌تواند به طور کامل ارائه‌دهنده را ببیند یا بشنود، یا خدماتی که ارائه نشده است.
  • طرح های رشوه و رشوه ادغام پزشکی از راه دور در طرح‌های برگشتی سنتی است. به عنوان مثال، شرکت های پزشکی از راه دور می توانند اطلاعات شخصی ذینفعان برنامه بیمه درمانی دولتی را از مراکز تماس یا بازاریاب های تلفنی خود دریافت کنند. پس از یک تماس تلفنی کوتاه با یک ذینفع، یا حتی عدم تعامل با بیمار، شرکت ها به پزشکان پول می دهند تا نسخه یا ارجاع آزمایش یا خدمات را به این ذینفعان ارائه کنند. با این نسخه‌ها یا ارجاع‌های مجاز برای آزمایش یا تجهیزات پزشکی، شرکت‌ها می‌توانند برای مدیکر صورت‌حساب بدهند و به شرکت‌های پزشکی از راه دور برای مشارکت در کلاهبرداری‌ها، رشوه بپردازند.

نمونه هایی از طرح های بازگشت سرمایه

  • ترکیب طرح های داروخانه – داروخانه‌های ترکیبی، ترکیبات داروها را برای ایجاد یک محصول منحصر به فرد برای یک بیمار خاص ترکیب یا تغییر می‌دهند. در یک طرح، یک شرکت ترکیب با یک شرکت بهداشت از راه دور توطئه می کند تا داروهای ترکیبی غیر ضروری پزشکی را برای بیماران تجویز کند. سپس شرکت برای داروهای غیرضروری به دولت یا بیمه‌گرهای خصوصی صورت‌حساب می‌دهد و رشوه‌ای را به شرکت بهداشت از راه دور پرداخت می‌کند.
  • طرح‌های تجهیزات پزشکی بادوام (DME). – ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی و شرکت‌های DME توطئه می‌کنند تا بریس‌های غیرضروری، ویلچر یا سایر تجهیزات پزشکی را به دولت یا شرکت‌های بیمه خصوصی بدهند.

علائم هشدار دهنده OIG

گزارش ویژه OIG شامل فهرستی از رفتارهایی بود که باید پزشکان را در مورد تقلب احتمالی آگاه کند، مانند شناسایی بیمارانی که پزشک باید برای آنها اقلام پزشکی سفارش یا تجویز کند. پزشک برای ارزیابی اینکه آیا موارد ضروری هستند یا خیر، تماس یا اطلاعات کافی در مورد بیمار ندارد. و شرکت تله مدیسین که بر اساس حجم اقلام تجویز شده به پزشک پرداخت می کند. سایر علائم هشدار دهنده شامل این است که شرکت پزشکی از راه دور فقط با بیمارانی کار می کند که از برنامه های مراقبت بهداشتی فدرال بهره مند هستند یا فقط یک نوع محصول یا خدمات را ارائه می دهند.

بری گفت که پرونده های کلاهبرداری به روش های مختلف آشکار می شوند. گاهی اوقات مردم آنها را گزارش می دهند. او گفت که در مواقع دیگر کارکنان مدیکر افزایش‌هایی را مشاهده می‌کنند، مانند زمانی که یک ارائه‌دهنده از یک یا دو غربالگری ژنتیکی توصیه شده در هر سه ماهه به صدها یا هزاران می‌رسد.

می توانید با تماس با شماره 1-800-MEDICARE یا دفتر بازرس کل به شماره 1-800-HHS-TIPS یا به صورت آنلاین، کلاهبرداری از راه دور را به CMS گزارش دهید. www.oig.hhs.gov.

منابع اضافی